Pacjent w cieniu plemiennej walki

Od lat słyszymy, że polska ochrona zdrowia działa źle. Pacjenci są sfrustrowani, lekarze przeciążeni, politycy zapowiadają reformy, ale niewiele się zmienia. Dlaczego?

Ochrona zdrowia właściwie nigdzie na świecie nie jest obszarem, z którego wszyscy byliby zadowoleni. To specyficzny sektor, ponieważ potrzeby zdrowotne są w praktyce nieograniczone — zawsze można wykonać więcej badań, wdrożyć nową terapię, poprawić standard leczenia czy zwiększyć dostępność specjalistów. Tymczasem zasoby, zarówno finansowe, jak i kadrowe, są ograniczone.

W Polsce problem jest jednak głębszy, ponieważ przez lata utrwaliliśmy przekonanie, że system działa fatalnie i że właściwie nie da się go naprawić. W efekcie wszyscy nauczyli się funkcjonować w tym chaosie. Najgorzej wychodzi na tym pacjent — zagubiony, zrozpaczony i coraz bardziej nieufny wobec całego systemu.

Pani zdaniem największym problemem jest dziś brak jednego, spójnego systemu?

Tak, ponieważ my w praktyce nie mamy jednego systemu ochrony zdrowia. Mamy kilka osobnych światów, które funkcjonują obok siebie i często się wzajemnie nie widzą.

Osobno działa podstawowa opieka zdrowotna, czyli POZ, osobno ambulatoryjna opieka specjalistyczna - AOS, osobno szpitalnictwo. Każdy z tych segmentów jest inaczej finansowany, inaczej rozliczany i kieruje się inną logiką ekonomiczną. Do tego dochodzą jeszcze podziały między grupami zawodowymi, specjalizacjami, różnymi formami zatrudnienia.

Pacjent staje się w tym systemie czymś w rodzaju kuli bilardowej — odbija się od kolejnych ścian i bardzo trudno jest mu trafić na ścieżkę rzeczywiście kompleksowego leczenia.

Jak wygląda to w praktyce?

Weźmy podstawową opiekę zdrowotną. Przez lata POZ była finansowana głównie stawką kapitacyjną, czyli POZ dostawał pieniądze za pacjenta zapisanego do placówki, niezależnie od tego, czy pacjent przychodził, czy nie. Naturalnym mechanizmem było więc ograniczanie kosztów i wypychanie bardziej wymagających pacjentów dalej — do specjalisty albo do szpitala. Potem pacjent trafia do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, gdzie z kolei przez lata wizyty były nisko wyceniane. W efekcie bardziej opłacalny stawał się pacjent „łatwy”, stabilny, wracający co jakiś czas na kontrolę niż trudna diagnostyka nowych przypadków.

Następnie pojawia się szpitalnictwo, które również jest podzielone na kolejne poziomy. Szpitale powiatowe mają inne problemy niż wojewódzkie, kliniczne czy wysokospecjalistyczne instytuty. Jedne utrzymują puste łóżka i personel, inne są przepełnione do granic możliwości.

I teraz najważniejsze: te segmenty nie współpracują ze sobą. Szpital kliniczny chciałby przekazać pacjenta dalej, tam gdzie leczenie byłoby tańsze, ale szpital powiatowy często nie ma interesu, żeby go przejąć. W efekcie pacjent tkwi w systemie bez logicznej, płynnej ścieżki leczenia.

Mówi pani o „medycznych plemionach”. Co to oznacza?

Dzisiejsza ochrona zdrowia funkcjonuje trochę jak zbiór plemion walczących o własne interesy, wpływy i bezpieczeństwo. Lekarze przeciw lekarzom, rezydenci przeciw ordynatorom, POZ przeciw szpitalom, publiczni przeciw prywatnym, administracja przeciw medykom.

Każda grupa ma własny język, własne poczucie krzywdy i własną opowieść o tym, kto jest winny tej sytuacji. Problem polega na tym, że w świecie plemiennym przestaje chodzić o wspólne rozwiązanie problemu, liczy się tylko obrona własnej tożsamości i własnego terytorium.

Im bardziej przeciążony jest system, tym silniejsze stają się te mechanizmy. Ludzie walczą o kontrakty, pieniądze, wpływy, czas, uwagę polityków. Efekt jest taki, że cały system zaczyna przypominać organizm dotknięty chorobą autoimmunologiczną — jego komórki walczą same ze sobą zamiast skupić się na pacjencie.

Da się to uporządkować?

Tak, ale wymagałoby to przebudowy systemu od podstaw, a nie kolejnego łatania dziur. Dziś dokładamy następne rozporządzenia, nowe regulacje, nowe wyjątki, a system dusi się własnymi przepisami.

Najpierw trzeba byłoby odpowiedzieć sobie na fundamentalne pytania: jaką mamy sytuację demograficzną, jakie są prognozy chorobowości, jakie kompetencje chcemy rozwijać i jaki model opieki wybieramy. Dopiero później można projektować finansowanie i strukturę organizacyjną.

Kluczowa byłaby też zmiana paradygmatu — z myślenia o przetrwaniu placówki na myślenie o ciągłości skutecznego leczenia pacjenta. Dziś system rozlicza procedury, a nie efekt zdrowotny. To zasadnicza różnica.

Czy mamy za mało lekarzy?

To bardziej skomplikowane niż prosty slogan o „braku lekarzy”. Jak wynika z raportu OECD z 2025 r. (dane za 2023 r.), w Polsce w tymże roku mieliśmy już 3,9 lekarza na 1000 mieszkańców, czyli dokładnie tyle ile wynosi średnia OECD. Liczba studentów medycyny z roku na rok dynamicznie rośnie. Jeszcze dziesięć lat temu studia zaczynało około sześciu tysięcy osób rocznie, dziś jest ich ponad dziesięć tysięcy.

Jeżeli utrzymamy obecne tempo, to za kilka lat możemy mieć wręcz nadwyżkę lekarzy. Wyzwanie polega jednak na tym, że nie kupuje się „liczby lekarzy”, tylko efektywny czas ich pracy.

Ogromna część pracy medyków jest dziś marnowana na biurokrację, chaos organizacyjny i wykonywanie czynności, które mogłyby zostać oddelegowane asystentom albo systemom cyfrowym i AI.

A pielęgniarki?

Tu sytuacja jest zupełnie inna. Coraz więcej osób chce studiować pielęgniarstwo, ale struktura wieku tej grupy zawodowej wciąż jest bardzo niekorzystna. Mamy ogromną liczbę pielęgniarek w wieku przedemerytalnym. Jak podaje Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych średnia wielu pielęgniarki wynosiła w 2025 roku 55,15 lat, a położnej 52,24. Liczba zarejestrowanych pielęgniarek i położnych na koniec 2024 roku wynosiła 369 181, a rok później już 377 301. Niestety cięgle wiele absolwentek nigdy nie trafia do systemu albo szybko z niego odchodzi (w zawodzie zatrudnianych jest jedynie 243 596 pielęgniarek i 30 682 położnych). I to jest bardzo ważny problem, o którym mówi się zdecydowanie za mało. Jednocześnie przy takiej strukturze próbujemy budować system coraz bardziej „pielęgniarkocentryczny”, rozszerzając kompetencje pielęgniarek. Tylko pojawia się pytanie: kto w takim razie będzie wykonywał zadania pielęgniarskie ? System musi być oparty na współpracy zespołowej, a nie na rywalizacji grup zawodowych.

W ostatnich latach ogromne emocje budziły podwyżki dla medyków.

Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach została wypaczona. Co do zasady takie regulacje mają gwarantować godne minimum płacowe, ale nie powinny być traktowane jako docelowy model wynagrodzeń. W Polsce doszło do sytuacji, w której część środowiska zarabia jedynie ustawowe minimum, a część — szczególnie w wysoko wycenianych specjalizacjach — osiąga wielokrotnie wyższe dochody.

Źródłem problemu są przede wszystkim wyceny świadczeń. Jeżeli procedura jest bardzo dobrze wyceniona, lekarz wykonujący ją może wręcz dyktować warunki placówce, bo szpitalowi zależy na realizowaniu tych procedur, gdyż dzięki nim nie generuje luki budżetowej. Dochodzi wręcz do absurdów, w których podwyżki „dla wszystkich” najmocniej zwiększają dochody tych, którzy już wcześniej zarabiali najwięcej - bo są ona realizowane w formie podwyżki wycen punktów, będących podstawą do rozliczania procedur. Jeśli procedura jest wysoko wyceniona przez AOTMiT, a wykonujący ją jest na procencie od procedury to przykładowo 10–15 proc. wzrostu wyceny oznacza dla części specjalistów dziesiątki tysięcy złotych więcej miesięcznie. Tymczasem oddziały internistyczne, geriatria, chirurgia ogólna czy psychiatria nadal walczą o podstawowe kadry i domknięcie grafików. W efekcie system premiuje to, co najlepiej wycenione.

Wyobraźmy sobie dwóch lekarzy pracujących w tym samym szpitalu. Jeden zajmuje się oddziałem internistycznym, geriatrią, a nawet kardiologią nieinterwencyjną — czyli najczęściej pacjentami starszymi, wielochorobowymi, wymagającymi długiej i trudnej opieki. Drugi wykonuje wysoko wyceniane procedury zabiegowe, na przykład część świadczeń kardiologii interwencyjnej czy ortopedii. Jeżeli państwo w ramach „ustawy” realizuje jej zapisy podnosząc wyceny procedur, to teoretycznie pieniądze trafiają do całego systemu. Problem polega jednak na tym, że największy wzrost dochodów bardzo często pojawia się tam, gdzie już wcześniej były najwyższe przychody z procedur.

W praktyce wygląda to czasem tak, że oddział słabo wyceniony walczy o domknięcie grafiku i brakuje tam personelu, podczas gdy specjalista wykonujący bardzo dobrze wyceniane zabiegi może negocjować wielokrotnie wyższe stawki, bo szpital nie może sobie pozwolić na utratę procedur przynoszących największe przychody. Dochodzi więc do paradoksu: system ogłasza „podwyżki dla wszystkich”, ale w rzeczywistości największy strumień pieniędzy płynie tam, gdzie system już wcześniej generował najwyższe marże i największą siłę negocjacyjną.

Mamy za dużo szpitali?

To zależy, jakiego rodzaju opieki potrzebujemy. Postęp technologiczny sprawia, że pacjent powinien coraz krócej przebywać w szpitalu, a więcej świadczeń może być realizowanych ambulatoryjnie albo w domu.

Mamy za dużo klasycznych łóżek szpitalnych do długiego pobytu pacjenta, a jednocześnie za mało opieki długoterminowej, domowej czy geriatrycznej. Problem demograficzny będzie to tylko pogłębiał.

Jednocześnie musimy myśleć również o bezpieczeństwie państwa — o zagrożeniach klimatycznych, kryzysach czy potencjalnych konfliktach zbrojnych. System zdrowia powinien być projektowany tak, aby w razie potrzeby można go było szybko dostosować do sytuacji kryzysowych bez znacznego uszczerbku na codziennym działaniu.

Co z finansowaniem ochrony zdrowia?

W Polsce bardzo często rozmawiamy wyłącznie o tym, że pieniędzy jest za mało. Tymczasem samo dosypywanie środków go nie naprawi, jeśli system pozostanie źle zaprojektowany.

Najpierw trzeba uporządkować strukturę, procesy i odpowiedzialność, a dopiero później liczyć realne potrzeby finansowe. Dziś wiele świadczeń jest dublowanych, pacjenci płacą prywatnie mimo publicznej składki, a system nie wykorzystuje danych do zarządzania.

Polacy byliby prawdopodobnie gotowi płacić więcej, gdyby mieli poczucie, że dostają lepszą usługę. Dziś jednak bardzo wielu obywateli płaci podwójnie — raz w składce zdrowotnej, drugi raz w prywatnym gabinecie.

Jak można skrócić kolejki?

Po pierwsze trzeba je ucywilizować i cyfrowo uporządkować. Pacjent powinien widzieć swoją realną pozycję w kolejce, a system powinien analizować, czy dana liczba wizyt kontrolnych rzeczywiście jest potrzebna. Również ważny element tu to terapie cyfrowe.

Po drugie trzeba poprawić komunikację i poczucie bezpieczeństwa pacjenta. Część osób chodzi do lekarzy dlatego, że jest przestraszona i zagubiona.

Po trzecie potrzebna jest większa odpowiedzialność wszystkich uczestników systemu — także pacjentów. Nie można blokować terminów tylko dlatego, że „już kiedyś się zapisałem”. I wreszcie: pacjent musi zacząć być traktowany jak klient. Medycyna to nie tylko leczenie, ale także obsługiwanie człowieka. Nawet najlepsza terapia nie będzie dobrze oceniana, jeśli pacjent zostanie potraktowany z obojętnością albo bez wyjaśnienia, co się z nim dzieje.

Jaką rolę może odegrać sztuczna inteligencja?

Ogromną. AI mogłaby wspierać zarządzanie kolejkami, analizę wyników badań, wstępny triaż pacjentów czy wychwytywanie interakcji lekowych.

Dobrze zaprojektowany system cyfrowy mógłby wręcz prowadzić pacjenta przez ochronę zdrowia — podpowiadać kolejne kroki, przypominać o badaniach i tłumaczyć wyniki.

Problem polega jednak na tym, że sektor publiczny działa zbyt wolno wobec tempa rozwoju technologii. Dochodzą też kwestie odpowiedzialności prawnej i bezpieczeństwa danych.

Mamy dobrych lekarzy?

Uważam, że pod względem kompetencji medycznych mamy bardzo dobrych specjalistów. Gorzej bywa z komunikacją i organizacją pracy.

Atmosfera w systemie jest dziś bardzo zła. Ludzie są przeciążeni, sfrustrowani i wypaleni. A przecież medycyna opiera się także na relacji i zaufaniu. Jeśli lekarz i pacjent wzajemnie sobie nie ufają, cierpią obie strony.

W którą stronę zmierza dziś polska ochrona zdrowia?

Mam wrażenie, że jesteśmy na bardzo niebezpiecznej ścieżce, ten system przypomina „dziki zachód”, gdzie wszyscy walczą ze wszystkimi i nikt nikomu nie ufa. Nie odpowiedzieliśmy sobie uczciwie na pytanie, jaki model systemu chcemy mieć.

Słychać o przejmowaniu kolejnych placówek przez duże podmioty prywatne, rośnie rola prywatnych usług finansowanych publicznie, a jednocześnie państwo nie wyznacza jasnego kierunku.

To trochę jak rwąca rzeka — można wykorzystać jej energię do napędzania młyna, ale można też pozwolić, by zniszczyła całe uprawy. Dziś mam wrażenie, że bardziej zmierzamy w tę drugą stronę.

Rozmawiacie o tych problemach z Ministerstwem Zdrowia?

Rada NFZ nie ma wpływu na politykę ministerstwa. Prosimy Fundusz o dane, staramy się analizować i rozmawiać o nich z poziomu Funduszu, niestety często mam wrażenie, że każdy uczestnik systemu funkcjonuje dziś trochę osobno i mimo deklaracji jest nastawiony na obronę własnej przestrzeni — NFZ, ministerstwo, środowiska zawodowe, dyrektorzy placówek.

Realnym światełkiem w tunelu wydaje mi się obecnie cyfryzacja, bo tutaj rzeczywiście coś zaczyna się dziać. Natomiast atmosfera w systemie jest coraz gorsza, a bez odbudowy zaufania i współpracy żadna reforma się nie uda.

System pocięty na kawałki– Obecna sytuacja w ochronie zdrowia stanowi konsekwencję dysfunkcyjnego i nieefektywnego systemu. Od lat „naszywa się łatę na łatę”, reformując jedynie wybrane fragmenty – mówi „Menedżerowi Zdrowia” prof. dr hab. n. med. Marcin Czech z Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Przeczytaj także: „Ustawa zdrowotna ludowców – analiza Cezarego Pakulskiego”, „Podatek zdrowotny filarem finansowania ochrony zdrowia”