Akcja restrukturyzacja
Dyrektorzy szpitali wykazujących straty netto wyższe niż 1 proc. przychodów muszą przygotować programy naprawcze – wynika to z nowelizacji przepisów, która wpisuje się w trwającą ponad ćwierć wieku historię restrukturyzacji. Czy ta w końcu się uda? Czy będzie happy end?
- Czy kolejna próba wymuszenia na szpitalach restrukturyzacji na podstawie programów naprawczych tworzonych zgodnie z art. 59 ustawy o działalności leczniczej ma szansę przynieść przełom?
- Czy nowe role Narodowego Funduszu Zdrowia, wojewodów oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji będą istotnymi czynnikami w naprawie szpitali?
- W skrócie – czy restrukturyzacja się uda?
- Na powyższe pytania w „Menedżerze Zdrowia” odpowiadają zastępca dyrektora do spraw ekonomicznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu Stanisław Szczepaniak oraz specjalistka do spraw organizacyjno-prawnych i asystentka dyrektora USK Ewa Żurowska
Historia restrukturyzacji szpitali jest co najmniej tak długa jak ich status jako samodzielnych jednostek, czyli ma już ponad 25 lat. W tym czasie ustawodawca kilkukrotnie wprowadzał różne rozwiązania dyscyplinujące – zarówno same samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jak i ich organy założycielskie. Poza tym przeprowadził ogólnokrajowe akcje restrukturyzacyjne. Również same szpitale próbowały korzystać z instytucjonalnych mechanizmów postępowania układowego i prawa restrukturyzacyjnego. Czy kolejne podejście ma szansę być finałem tej sagi?
Teraźniejszość
29 sierpnia prezydent podpisał nowelizację z 5 sierpnia 2025 r. dwóch istotnych dla systemu opieki zdrowotnej ustaw: z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146 z późn. zm.) oraz z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2025 r. poz. 450 z późn. zm.).
Nowelizacja obejmuje rozwiązania organizacyjne związane między innymi z dostępnością do świadczeń zdrowotnych, jednak ważne elementy dla funkcjonowania szpitali dotyczą mechanizmów restrukturyzacyjnych.
Ustawodawca wprowadził do ustawy o działalności leczniczej (w art. 59) regulację nakazującą sporządzenie programu naprawczego przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które w sprawozdaniu finansowym wykazują stratę netto wyższą niż 1 proc. przychodów. W takiej sytuacji kierownik SPZOZ zobowiązany jest do przygotowania programu naprawczego do 7 miesięcy od terminu upływu złożenia sprawozdania finansowego na okres nie dłuższy niż 3 lata. Powyższym obowiązkom podlegają również podmioty lecznicze w formie spółki kapitałowej, w których co najmniej 51 proc. udziałów lub akcji należy do Skarbu Państwa, jednostek samorządu terytorialnego czy uczelni medycznej – w tej sytuacji zarząd spółki ma obowiązek przygotować program naprawczy w ciągu trzech miesięcy od zatwierdzenia sprawozdania.
Ustawodawca szczegółowo określił zakres programu naprawczego, którego wykonanie poprzedzają analizy finansowe, organizacyjne oraz jakościowe, obejmujące całkowity zakres działalności szpitala.
Artykuł 59a ustawy reguluje procedurę zatwierdzenia programu naprawczego – kierownik SPZOZ przekazuje go dyrektorowi NFZ do oceny prognoz przychodowych oraz wojewodzie w celu otrzymania stanowiska w zakresie dostosowania do mapy potrzeb zdrowotnych. Dokument zatwierdza organ tworzący. Kierownik SPZOZ przeprowadza kwartalną analizę wykonania programu i w razie potrzeby dokonuje jego aktualizacji. Art. 59b reguluje formę okresowych sprawozdań z realizacji programu naprawczego dla podmiotu tworzącego. Artykuł 59c wprowadza kontrolę ministra zdrowia, który może zlecić szczegółową analizę zarówno samego programu, jak i jego realizacji. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zweryfikuje jakość zarządzania podmiotem leczniczym oraz działania konsolidacyjno-restrukturyzacyjne. W nowelizacji dodano w art. 6 postanowienie pozwalające związkom jednostek samorządu terytorialnego powołać podmiot leczniczy w formie spółki kapitałowej, jednostki budżetowej lub SPZOZ.
Wskazana wyżej nowelizacja i wprowadzone rozwiązania wpisują się w trwającą ponad ćwierć wieku historię restrukturyzacji szpitali. Ciągłość tego procesu i powtarzalność problemów stanowią dowód na cykliczność i historii. I pewnie tym humorystycznym akcentem można by zakończyć, gdyby sprawa dotyczyła mediów publicznych, a nie podmiotów stanowiących fundament bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków.
Pierwsze podejście centralne
Już w 1999 r. Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło realizację „Programu działań wspierających dla pracowników zakładów opieki zdrowotnej jako elementu restrukturyzacji zatrudnienia”, który był w kolejnych latach kontynuowany jako program restrukturyzacji. Początkowo był przyjmowany jako uchwała Rady Ministrów, w kolejnych latach przygotowywał i zatwierdzał go minister zdrowia.
Znajomo brzmi jedno z głównych założeń, którym już 25 lat temu była zamiana części łóżek krótkoterminowych na długoterminowe.
W 2003 r. realizację programu oceniła Najwyższa Izba Kontroli. Stwierdzono, że sfinansowano część kosztów odpraw i odszkodowań wypłacanych pracownikom zwalnianym z publicznych zakładów opieki zdrowotnej, zakup aparatury medycznej oraz wykonanie niektórych prac remontowych i modernizacyjnych w zakładach opieki zdrowotnej. Wydatki te miały zwiększyć efektywność publicznych zakładów opieki zdrowotnej i przyczynić się do poprawy jakości udzielanych usług. Z ustaleń kontroli wynikało jednak, iż restrukturyzacja nie doprowadziła w znacznej części skontrolowanych placówek do osiągnięcia głównych celów programu, czyli:
- przekształcenia nadwyżki krótkoterminowych łóżek szpitalnych w łóżka długoterminowe,
- osiągnięcia optymalnego wskaźnika wykorzystania łóżek,
- zahamowania procesu zadłużania się szpitali,
- poprawy gospodarowania posiadanym majątkiem.
Jak stwierdziła izba, SPZOZ – będąc uzależnionymi od publicznego płatnika – miały ograniczoną możliwość zwiększania własnych przychodów, koncentrując się na działaniach zmierzających do optymalizacji kosztów.
Całkiem znajomo brzmi fragment raportu o ustawowych regulacjach wynagrodzeń, które prowadziły do zwiększania kosztów funkcjonowania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Chodzi oczywiście o tak zwaną ustawę 203, czyli nowelizację ustawy z 16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców, która – będąc rezultatem strajku okupacyjnego w MZ – wprowadziła obligatoryjne wzrosty wynagrodzeń w latach 2001–2002.
Znajomo brzmią również wnioski systemowe, jakie w 2004 r. formułowała NIK:
- Precyzyjne zdefiniowanie celów programu restrukturyzacji i określenie mierników, na poziomie organów założycielskich, pozwalających na monitorowanie i ocenę wprowadzanych zmian.
- Podjęcie inicjatywy ustawodawczej w celu ustalenia zakresu i standardów świadczeń zdrowotnych, które są finansowane z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
- Wdrożenie regulacji prawnych tworzących krajową sieć szpitali. Stworzenie krajowej sieci szpitali powinno zapewnić realizację zadań istotnych z punktu widzenia polityki zdrowotnej państwa oraz służyć racjonalizacji rozmieszczenia szpitali na terenie kraju, umożliwiając efektywniejszą niż do tej pory realizację procesu restrukturyzacji.
- Podjęcie, w ramach inicjatywy ustawodawczej, prac legislacyjnych zmierzających do wprowadzenia do ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej przepisów prawnych regulujących proces łączenia SPZOZ.
- W odniesieniu do jednostek samorządu terytorialnego (organów założycielskich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej) Najwyższa Izba Kontroli wskazuje na potrzebę wzmocnienia i usprawnienia nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej.
Ustalenia i wnioski wynikające z tej kontroli powinny przyczynić się do wzrostu efektywności programów restrukturyzacyjnych i naprawczych tworzonych przez SPZOZ oraz nadzoru nad ich późniejszą realizacją.
Wydaje się, że po 20 latach robimy kolejny krok w celu zrealizowania powyższych zaleceń.
Sąd Najwyższy o zdolności układowej SPZOZ, czyli oddolne próby naprawy
Niejako na marginesie oceny programów restrukturyzacyjnych Najwyższa Izba Kontroli opisała próby zawierania przez SPZOZ porozumień z wierzycielami w sprawie spłaty zobowiązań. Podobnie do dzisiejszej dyskusji o zdolności restrukturyzacyjnej podmiotów leczniczych na podstawie ustawy Prawo restrukturyzacyjne na początku wieku toczyła się dyskusja o zdolności układowej na podstawie rozporządzenia prezydenta RP z 1934 r. Prawo o postępowaniu układowym. Przedmiotem sporu była zarówno kwestia statusu SPZOZ jako przedsiębiorcy, jak i relacji między zdolnością układową a upadłościową. Rozstrzygając spór i przyznając zdolność układową publicznym szpitalom, Sąd Najwyższy w postanowieniu z 26 kwietnia 2002 r. IV CKN 1667/00 wskazał między innymi, że brak podmiotowego wyłączenia w przepisach Prawa o postępowaniu układowym świadczy o tym, że zakresy pojęciowe zdolności układowej i upadłościowej nie są identyczne. W orzecznictwie Sądu Najwyższego uznawano zdolność układową podmiotu gospodarczego pomimo braku zdolności upadłościowej, powołując się na wykładnię celowościową i zwracając uwagę, że postępowanie układowe, jeżeli kończy się układem, niesie za sobą korzyści także wierzycielom, gdyż zwiększa ich szansę na odzyskanie w całości lub częściowo należności, przy czym unikają kłopotliwych niekiedy i kosztownych procesów sądowych oraz postępowań egzekucyjnych. Wyrok Sądu Najwyższego był szansą dla wielu szpitali na sądowe ułożenie stosunków z wierzycielami – szczególnie istotne w przypadku tych podmiotów, dla których pętla długu była głównym wyzwaniem restrukturyzacyjnym. Niestety, ustawa z 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze, łącząc postępowanie naprawcze – i w jego ramach możliwość zawarcia układu – z postępowaniem upadłościowym, zamknęła tę drogę dla SPZOZ.
Drugie – tym razem ustawowe – podejście centralne
Kolejna próba poprawy kondycji finansowej szpitali została wprowadzona ustawą z 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Celem tej ustawy było przywrócenie SPZOZ zdolności do funkcjonowania bez narastających długów przy wsparciu z funduszy publicznych. Pomoc publiczna obejmowała przejęcie przez Skarb Państwa części zobowiązań zakładów oraz współodpowiedzialność samorządów za długi. Podstawą restrukturyzacji zakładu był program restrukturyzacyjny zawierający diagnozę finansową, opis działań naprawczych, w tym ewentualną zmianę struktury oddziałów, harmonogram zobowiązań i prognozy finansowe na kolejne lata. Ten dokument był podstawą do objęcia SPZOZ pomocą. Zgłoszenie do restrukturyzacji kierowane było przez zakład albo podmiot, który utworzył zakład, do Ministerstwa Zdrowia lub wojewody w zależności od typu szpitala.
Zgodnie z art. 10 ustawy restrukturyzacja finansowa zobowiązań cywilnoprawnych realizowana była poprzez zawarcie przez zakład ugody z wierzycielami wierzytelności cywilnoprawnych, której warunkiem było uzyskanie zgody co najmniej 50 proc. wierzycieli wierzytelności cywilnoprawnych mających ponad dwie trzecie sumy wierzytelności. Ugoda wiązała wszystkich wierzycieli. Jej treść mogła przewidywać różne formy restrukturyzacji, w szczególności:
- umorzenie zobowiązań w części albo w całości,
- rozłożenie spłaty zobowiązań na raty,
- odroczenie terminu spłaty zobowiązań.
Istotnym elementem postępowania była również kontrola sądu. Wierzyciel miał prawo w ciągu siedmiu dni od dnia zawarcia ugody zgłosić wniosek o jej uchylenie w całości lub w części, jeżeli zawarte w niej postanowienia były dla niego krzywdzące bądź naruszono przepisy ustawy.
Weryfikację skuteczności ustawy z 2005 r. oraz efektów wdrażania programów restrukturyzacyjnych przeprowadziła w 2008 r. Najwyższa Izba Kontroli. Sprawdzenie prawidłowości i skuteczności działań objęło zarówno szpitale, jak i organy tworzące oraz Ministerstwo Zdrowia. Według przedłożonego raportu NIK negatywnie oceniła realizację programów restrukturyzacyjnych przez większość poddanych kontroli zakładów.
Zauważono, iż 71 proc. skontrolowanych szpitali miało gorsze wyniki finansowe od prognozowanych, natomiast 47 proc. placówek zrealizowało mniej niż połowę zaplanowanych zadań.
Co było tego powodem?
Dane przygotowane do sporządzenia programów naprawczych powstały częstokroć na pod stawie nierzetelnie przygotowanych analiz.
Krytyczna ocena mechanizmów wynikała również z niewystarczającego nadzoru nad realizacją programów restrukturyzacyjnych, a nawet dobrze opracowany program, jeśli nie będzie konsekwentnie realizowany, nie da oczekiwanych rezultatów i nie poprawi płynności finansowej.
W kolejnym wniosku raportu wskazano, że ustawa nie doprowadziła do trwałej poprawy sytuacji finansowej niektórych szpitali, a zobowiązania wymagalne zaczęły ponownie narastać, co oznaczało, że poprawa sytuacji, jeśli była, to krótkoterminowa.
Izba wskazywała również na zasadność ustalenia zakresu i standardu świadczeń zdrowotnych, które są finansowane z ubezpieczenia powszechnego. Zdaniem NIK takie rozwiązanie stworzyłoby możliwość poszukiwania przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej – w ramach restrukturyzacji – dodatkowych przychodów za usługi wykraczające poza określony ustawowo zakres.
W raporcie NIK zwrócono również uwagę na pozytywne efekty programu, wykazując tym samym, że ustawa nie zawsze była nieskuteczna. Część szpitali wykorzystała daną im szansę, wdrażając realne działania naprawcze: dzięki wsparciu z pieniędzy publicznych nastąpiło zmniejszenie zobowiązań wymagalnych, spłacono część roszczeń pracowniczych, a w części placówek uporządkowano dokumentację i zwiększono dyscyplinę płatniczą.
Art. 59 ustawy o działalności leczniczej
Art. 59 ustawy o działalności leczniczej w swojej długiej historii (w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej był to art. 60) z jednej strony podkreślał odpowiedzialność SPZOZ za ujemny wynik finansowy, z drugiej wprowadzał rozwiązania mające dyscyplinować organy założycielskie do większego nadzoru nad nimi. Początkowo było to fakultatywne pokrycie ujemnego wyniku finansowego przez podmiot tworzący przy jednoczesnym obowiązku – w przypadku jego niepokrycia – wydania rozporządzenia, zarządzenia albo podjęcia uchwały o zmianie formy organizacyjno-prawnej albo o likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Niewątpliwie rozwiązanie to sprzyjało decyzjom o komercjalizacji SPZOZ, co w gorącej atmosferze politycznego sporu poskutkowało zmianą ustawy w 2016 r. i wykreśleniem obowiązku przekształcenia jednostki. W miejsce tego rozwiązania pojawiły się obowiązki:
- podmiotu tworzącego do pokrycia straty netto SPZOZ w kwocie, jaka nie może być pokryta przez sam SPZOZ, jednak nie wyższej niż suma straty netto i kosztów amortyzacji, albo wydania aktu o likwidacji samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej,
- przygotowania przez kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej programu naprawczego, na okres nie dłuższy niż trzy lata, i przedstawienie go podmiotowi tworzącemu w celu zatwierdzenia.
Pobieżna lektura programów naprawczych tworzonych na podstawie wskazanej normy pokazuje, jak często były to dokumenty życzeniowe, bez realnego znaczenia dla poprawy działania SPZOZ. Zarówno planowane dodatkowe przychody, jak i oszczędności często pozostawały na papierze.
Wskazany wyżej obowiązek podmiotów tworzących nie zdążył się ugruntować w systemie ochrony zdrowia w związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r., sygn. akt K 4/17, który stwierdził niezgodność z konstytucją art. 59 ust. 2 w zakresie, w jakim zobowiązuje jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, do pokrycia straty netto stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Innymi słowy nieadekwatność finansowania przez NFZ i dodatkowe zadania nakładane na szpitale nie mogły według stanowiska TK powodować ciężaru pokrycia straty SPZOZ przez podmiot tworzący.
Powrót do fakultatywnego pokrywania straty przez podmioty tworzące przy jednoczesnej fikcji tworzonych programów naprawczych doprowadził do tego, że podjęto kolejną próbę naprawy szpitali.
Komu układ, komu, czyli zdolność restrukturyzacyjna dla wszystkich
Ustawą z 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne ustawodawca ponownie rozdzielił regulacje z zakresu upadłości i restrukturyzacji przedsiębiorców. Przepisy te regulują kwestie zawierania przez dłużnika niewypłacalnego lub zagrożonego niewypłacalnością układu z wierzycielami i prowadzenie działań naprawczych mających na celu poprawienie jego kondycji finansowej. Zgodnie z art. 3 ustawy dłużnik ma kilka ścieżek rozwiązania kryzysu finansowego.
Pierwszą z nich jest postępowanie o zatwierdzenie układu, które polega na samodzielnym zebraniu głosów wierzycieli przez dłużnika, bez udziału sądu. Warunkiem jest, aby suma wierzytelności spornych nie przekroczyła 15 proc. sumy wierzytelności uprawniających do głosowania nad układem.
Drugie rozwiązanie to przyspieszone postępowanie układowe, w którym zawarcie układu możliwe jest po sporządzeniu i zatwierdzeniu spisu wierzytelności w uproszczonym trybie, w tym wypadku również granicą jest nieprzekraczalna suma wierzytelności spornych w wysokości 15 proc.
Kolejnym już rozwiązaniem jest postępowanie układowe, które prowadzone jest, jeżeli suma wierzytelności spornych przekracza 15 proc. Jest to tryb, w którym wierzyciele głosują nad propozycjami i akceptacją spisu wierzytelności zatwierdzonego przez sąd. W trakcie postępowania układowego dłużnik pozostaje w posiadaniu swojego majątku i może dokonywać czynności zwykłego zarządu, natomiast czynności przekraczające zwykły zarząd wymagają zgody nadzorcy sądowego.
Czwartym rozwiązaniem jest postępowanie sanacyjne, najbardziej zaawansowana forma restrukturyzacji przewidziana w ustawie. Umożliwia ono przeprowadzenie działań mających na celu poprawę sytuacji ekonomicznej dłużnika i przywrócenie zdolności do wywiązywania się z zobowiązań, jednocześnie chroniąc dłużnika przed egzekucją.
Jak zaczyna się proces naprawczy?
Ustawodawca jasno określa, że inicjatywa i złożenie wniosku o otwarcie postępowania bądź o zatwierdzenie układu należy do dłużnika. Następnie sąd ocenia, czy otwarcie procedury nie odbędzie się kosztem wierzycieli. W takim wypadku sąd odmawia otwarcia postępowania, dodatkowo w postępowaniu układowym oraz sanacyjnym odmawia, jeśli dłużnik nie uprawdopodobnił zdolności do bieżącego zaspokojenia kosztów postępowania i zobowiązań powstałych po jego otwarciu.
W trakcie postępowania restrukturyzacyjnego dłużnik co do zasady jest zobowiązany do sporządzenia wstępnego i docelowego planu restrukturyzacyjnego. Ten pierwszy zawiera co najmniej:
- analizę przyczyn trudnej sytuacji ekonomicznej dłużnika,
- wstępny opis i przegląd planowanych środków restrukturyzacyjnych i związanych z nimi kosztów,
- wstępny harmonogram wdrożenia środków restrukturyzacyjnych.
Natomiast plan restrukturyzacyjny zawiera co najmniej:
- Opis przedsiębiorstwa dłużnika wraz z informacją o aktualnym oraz przyszłym stanie podaży i popytu w sektorze rynku, na którym przedsiębiorstwo działa.
- Analizę przyczyn trudnej sytuacji ekonomicznej dłużnika.
- Prezentację proponowanej przyszłej strategii prowadzenia przedsiębiorstwa dłużnika oraz informację na temat poziomu i rodzaju ryzyka.
- Pełny opis i przegląd planowanych środków restrukturyzacyjnych i związanych z nimi kosztów, w szczególności:
a) określenie ogólnych skutków w zakresie zatrudnienia, w tym planowanych zwolnień i organizacji pracy w zmniejszonym wymiarze czasu,
b) ustalenia dotyczące informowania przedstawicieli pracowników dłużnika i przeprowadzania z nimi konsultacji, - Harmonogram wdrożenia środków restrukturyzacyjnych oraz ostateczny termin wdrożenia planu restrukturyzacyjnego.
- Informację o zdolnościach produkcyjnych przedsiębiorstwa dłużnika, w szczególności o ich wykorzystaniu i redukcji.
- Opis metod i źródeł finansowania, w tym wykorzystania dostępnego kapitału, sprzedaży aktywów w celu finansowania restrukturyzacji, finansowych zobowiązań udziałowców i osób trzecich, w szczególności banków lub innych kredytodawców, wielkości udzielonej i wnioskowanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie i wykazania zapotrzebowania na nią.
- Projektowane zyski i straty na kolejne pięć lat oparte na co najmniej dwóch prognozach.
- Zestawienie aktywów i pasywów dłużnika wraz ze wskazaniem szacunkowej wartości aktywów oraz opis sytuacji ekonomicznej dłużnika i sytuacji jego pracowników.
- Imiona i nazwiska osób odpowiedzialnych za wykonanie układu.
- Imiona i nazwiska autorów planu restrukturyzacyjnego.
- Datę sporządzenia planu restrukturyzacyjnego.
Czy SPZOZ może zastosować powyższe ścieżki w przypadku problemów finansowych?
Zdania w tym zakresie są oczywiście podzielone, jakkolwiek zgodnie z uzasadnieniem Sądu Rejonowego w Płocku z 3 lutego 2025 r. (sygn. aktPL1P/GR/4/2025) ważnym argumentem za przyznaniem zdolności restrukturyzacyjnej publicznym szpitalom jest brak wyłączenia SPZOZ w art. 4 ustawy oraz możliwość ich zakwalifikowania jako przedsiębiorców na podstawie art. 431 Kodeksu cywilnego. Per analogiam warto również sięgnąć do wskazanego wyżej wyroku Sądu Najwyższego z 2002 r., gdyż jego tezy pozostają aktualne również na gruncie Prawa restrukturyzacyjnego.
Podsumowanie
Czy kolejna próba wymuszenia na szpitalach restrukturyzacji na podstawie programów naprawczych tworzonych zgodnie z art. 59 ustawy o działalności leczniczej ma szanse przynieść przełom? Czy nowe role NFZ, wojewody i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji będą istotnymi czynnikami w naprawie szpitali?
Czy każda jednostka wykazująca stratę na poziomie 1 proc. przychodów znajduje się w sytuacji zasadności tworzenia programu restrukturyzacji? Czy z kolei strata poniżej 1 proc. bądź nawet zysk gwarantują, że jednostka jest wypłacalna?
Gdy spojrzymy na 25-letnią historię prób restrukturyzacji szpitali, nowe regulacje ustawowe niewątpliwie stanowią progres. Jakkolwiek z perspektywy upływu ćwierć wieku i powtarzalności problemów (zarówno systemowych – zła struktura łóżek krótko-, długoterminowych, problemy finansowe wynikające z centralnych regulacji wynagrodzeń przy niewspółmiernym finansowaniu, nieadekwatna wycena części procedur – jak i dotyczących poszczególnych podmiotów – niedostosowanie jednostek do potrzeb zdrowotnych, złe zarządzanie) musimy liczyć się z tym, że przez kolejne 25 lat nie doczekamy się trwałej poprawy sytuacji.
Trudno ocenić, jaką faktycznie rolę w restrukturyzacji będą odgrywać NFZ i wojewoda. Płatnik zostanie postawiony przed koniecznością oceny realności prognozowanych przychodów szpitala, które mogą być w danym momencie uzależnione od wyników konkursu, od sposobu płacenia za nadwykonania itp. Z kolei o ile AOTMiT mogłaby odgrywać zasadniczą rolę w tworzeniu i publikacji benchmarków organizacyjnych i ekonomicznych działalności leczniczej, o tyle jej rola jako jednostki recenzującej jakość zarządzania podmiotem leczniczym i oceniającej programy naprawcze z punktu widzenia centralnego budzi raczej wątpliwości.
Sama idea obligująca SPZOZ i podmioty tworzące do działań restrukturyzacyjnych jest ze wszech miar zasadna. Natomiast oparcie się na parametrze relacji wysokości straty netto do przychodów będzie w części jednostek całkowicie nieuzasadnione. W praktyce część placówek, które powinny stworzyć program, będzie z obowiązku wyłączona, z kolei inne, nieznajdujące się w sytuacji uzasadniającej konieczność realizacji programów naprawczych (bo na przykład strata w danym roku wynika ze zdarzeń jednorazowych), będą musiały taki program tworzyć.
W naszej opinii ewidentnym brakiem ustawy jest pominięcie regulacji umożliwiających zawieranie przez SPZOZ układu z wierzycielami. Dla wielu jednostek, które przeszły przez działania optymalizacyjne, to garb długu jest ostatnim problemem uniemożliwiającym efektywną działalność. Zadłużenie skutkuje bowiem nie tylko kosztami bezpośrednimi w postaci odsetek i kosztów dochodzenia należności, ale w praktyce również gorszymi warunkami handlowymi – czyli wyższymi cenami za towary i usługi. To dlatego istotnym elementem procesów restrukturyzacyjnych są zazwyczaj procedury układowe.
Konkludując, tworzenie odrębnych regulacji w zakresie postępowania naprawczego dla SPZOZ nie wydaje się szczęśliwym pomysłem. Jednoznaczne odesłanie do ustawy Prawo restrukturyzacyjne z dodatkowymi obowiązkowymi opiniami (można przetestować w praktyce potencjalną rolę NFZ i wojewody) pozwoliłoby na sprawdzony systemowy – sądowy – nadzór nad restrukturyzacją. Nie rozwiąże to oczywiście wszystkich problemów podmiotów leczniczych, ale być może przynajmniej w zakresie samej procedury restrukturyzacyjnej pozwoli uniknąć za kolejne ćwierć wieku dyskusji, według jakich wzorców ją prowadzić.
Artykuł zastępcy dyrektora do spraw ekonomicznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu Stanisława Szczepaniaka oraz specjalistki do spraw organizacyjno-prawnych i asystentki dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu Ewy Żurowskiej opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2025.
Przeczytaj także: „Podwyżkowy taniec” i „Powiaty na straty”.
