Jakość, a nie jakoś

Ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, wskaźniki jakości klinicznej Narodowego Funduszu Zdrowia, autoryzacja i nowe standardy akredytacyjne to zarówno silna motywacja, jak i straszak dla wielu zarządzających w ochronie zdrowia. Personel szpitala nierzadko nie rozumie kontekstu podejmowanych decyzji, postrzegając działania projakościowe jako sztuczne, nakierowane wyłącznie na spełnienie niepraktycznych i nieprowadzących do żadnych realnych korzyści wymogów.

Spośród obecnych aktów prawnych ważne znaczenie ma ustawa z 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, która ustanawia podstawowe ramy funkcjonowania systemu jakości. Regulacja ta obejmuje między innymi proces autoryzacji podmiotów leczniczych, obowiązek wdrożenia we-wnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem, a także prowadzenie rejestrów medycznych. Jej zasadniczym celem jest wykorzystanie mechanizmów identyfikacji i analizy zdarzeń niepożądanych oraz systematyczne monitorowanie wskaźników jakości w trzech wymiarach: klinicznym, konsumenckim i zarządczym.

Dopełnienie ram legislacyjnych stanowią standardy akredytacyjne dla szpitali, ogłoszone przez ministra zdrowia 6 września 2024 r., które tworzą szczegółowy zbiór wymagań umożliwiających projektowanie i implementację kompleksowych systemów zarządzania jakością w ujęciu procesowym. Zgodnie z ustawą szpitale uczestniczące w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia (PSZ) są zobligowane do poddania się autoryzacji, co wymaga systematycznego wdrażania rozwiązań projakościowych i działań zwiększających bezpieczeństwo pacjentów.

W tym kontekście szczególną wagę przywiązuje się do standardu PJ 2.2 „Szpital realizuje projekty popra
wy jakości”, który nakazuje prowadzenie działań doskonalących opartych na cyklicznym modelu PDSA (plan-do-study-act). Metodologia ta, dzięki iteracyjnemu charakterowi, odróżnia projekty doskonalenia od rutynowych działań ciągłego monitorowania jakości (CQI), takich jak kontrola zakażeń szpitalnych czy zapobieganie odleżynom.

W procesie implementacji systemu jakości główną rolę odgrywa Rada Akredytacyjna przy ministrze zdrowia, której zadania obejmują opracowywanie i aktualizację standardów akredytacyjnych oraz formułowanie rekomendacji w zakresie udzielania akredytacji. Choć efekty prac rady nie zawsze są publikowane w oficjalnych kanałach komunikacji, stanowią istotny wkład w rozwój polityki jakości w ochronie zdrowia w Polsce.

Co to jest poprawa jakości (QI)?

Quality improvement (QI) stanowi fundamentalny element zarządzania w ochronie zdrowia, szczególnie w kontekście polskiej legislacji, która nakłada na podmioty lecznicze obowiązek zapewnienia wysokiej jakości i bezpieczeństwa świadczeń (między innymi ustawa o działalności leczniczej, ustawa o prawach pacjenta). QI to systematyczne, oparte na danych podejście do identyfikacji problemów, ich analizy oraz wdrażania rozwiązań służących trwałej poprawie procesów. Działania te nie tylko zwiększają bezpieczeństwo pacjentów i efektywność leczenia, ale również minimalizują ryzyko prawne i finansowe placówek oraz umożliwiają spełnienie wymogów akredytacyjnych i kontraktowych Narodowego Funduszu Zdrowia.

Istotą QI jest podejście oparte na wnikliwej analizie danych, od identyfikacji problemów począwszy, poprzez analizę ich przyczyn źródłowych, na testowaniu i wdrażaniu rozwiązań zapobiegających ich nawrotom skończywszy. QI akcentuje stałą potrzebę mierzalnej oceny zaimplementowanych zmian. Metodologia QI wyposaża personel szpitala w sprawdzone narzędzia do wdrażania znaczących i trwałych zmian, mających na celu poprawę kluczowych dla szpitala obszarów klinicznych, pacjenckich czy biznesowych.

W trakcie diagnozy i przygotowania projektu istotne jest odpowiednie wybranie ogólnych tematów i konkretnych problemów wymagających poprawy jakości, poznanie ich źródłowych przyczyn oraz poszukiwanie, walidacja i testowanie pomysłów na zmiany gwarantujące osiągnięcie poprawy. W tym procesie niezastąpione są różnorodne narzędzia znane między innymi z metodyki lean management, takie jak:

• metoda 5 why (5 dlaczego),
• diagram Ishikawy,
• mapa procesu (process map),
• karta projektu (project charter),
• określenie celu (aim statement),
• zespół projektowy,
• metoda 6-3-5,
• PDSA (plan-do-study-act).
  

Ostatni etap, wdrożenie w całej organizacji, rozpoczyna się od opracowania planu działania. Ważne jest przygotowanie prezentacji wyników testów (na przykład za pomocą wykresów kontrolnych), zapoznanie wszystkich uczestników zmienianego procesu z efektami i zasadnością zmiany oraz mierzenie długoterminowych jej efektów, a także propagowanie sukcesów. Personel rozumiejący cel i metodologię testowania wdrożenia w małej skali jest o wiele bardziej zaangażowany we wprowadzanie go we własnej sferze działalności.

Niniejsze wprowadzenie w temat QI rozpoczyna cykl artykułów, w których szczegółowo opisywane będą poszczególne etapy działań projakościowych wraz z przedstawieniem skutecznych i przetestowanych w Polsce i za granicą narzędzi do ich realizacji. Dodatkowo przytoczone zostaną przykłady z polskich szpitali oraz cytowania z publikacji zagranicznych przedstawiających blaski i cienie QI na podstawie realnych realizacji w szpitalach. Znajomość narzędzi do wdrażania poprawy jakości jest niezbędna dla kadry zarządzającej szpitalami, wyjątkowo istotna ze względu na możliwość szybkiego uzyskania wartościowej dla organizacji zmiany w odniesieniu do zaobserwowanych problemów, a dodatkowo stanowi element wymagany do autoryzacji zgodnie z ustawą o jakości w opiece zdrowotnej. Idea powstania niniejszego cyklu inspirowana była publikacją irlandzkiego odpowiednika NFZ – organizacji HSE (Health Service¹). HSE była wielokrotnie przedmiotem krytyki, często przedstawiana w mediach irlandzkich jako organizacja nieefektywna, scentralizowana i nadmiernie zbiurokratyzowana oraz związana z wieloma nieprawidłowościami zarówno z zakresu opieki medycznej, jak i ochrony danych osobowych. W odpowiedzi na potrzebę zwiększenia przejrzystości i wzmocnienia komunikacji z pacjentami HSE wprowadziło znaczące zmiany w dotychczasowej polityce zdrowotnej (HSE Open Disclosure Policy), w tym praktyczny przewodnik HSE Quality Guide and Toolkit².

Podręcznik ten zawiera zaktualizowane obowiązki prawne i krajowe standardy uwzględniające krajowe akty legislacyjne. Dokument ma na celu zapewnienie większej jasności prawnej, wzmocnienie struktur wsparcia dla pacjentów i personelu, sprecyzowanie ról i zasad zarządzania oraz standaryzację procesu ujawniania informacji.
W literaturze oraz w rekomendacjach WHO, OECD, Institute of Medicine i HSE przyjmuje się siedem kluczowych obszarów jakości w opiece zdrowotnej, które stanowią uniwersalne kryteria oceny i doskonalenia systemów ochrony zdrowia (ryc. 1).

Kluczowe elementy jakości w opiece zdrowotnej wyznaczają ramy, w których organizacje ochrony zdrowia mogą systematycznie doskonalić swoje działania, a ich realizacja ma bezpośrednie przełożenie na poziom świadczonych usług. Wszystkie te obszary funkcjonu ją w pełnej harmonii, a ich zaniedbanie w chociażby jednym wymiarze może osłabiać efekty w innych. Co więcej, uwzględnienie ich w praktyce zarządczej i klinicznej prowadzi do synergicznej poprawy jakości zarówno w konkretnym szpitalu, jak i w całym systemie ochrony zdrowia. Ich integracja umożliwia nie tylko zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności interwencji medycznych, lecz także wzmocnienie legitymizacji społecznej systemu oraz jego długofalowej stabilności. Tym samym znajomość wymienionych obszarów pozwala menedżerom zdrowia lepiej identyfikować priorytety i kierować inicjatywami w stronę najistotniejszych aspektów jakości. Aby przejść od diagnozy do wdrożenia skutecznych rozwiązań, pomocne okazuje się systemowe podejście, które przedstawiono na rycinie 2.

Etap pierwszy – identyfikacja problemu jakościowego

Identyfikacja problemu jakościowego stanowi fazę rozpoczynającą proces i w dużej mierze determinuje skuteczność kolejnych interwencji projakościowych. Na tym etapie zasadnicze znaczenie ma precyzyjne określenie problemu, którego rozwiązanie będzie miało potencjał istotnej zmiany, oddziałującej w wymierny sposób na bezpieczeństwo pacjentów (safety QIP), efektywność terapeutyczną (clinical QIP), doświadczenia beneficjentów świadczeń zdrowotnych (patient experience QIP) bądź sprawność funkcjonowania organizacji leczniczej (business, organizational QIP).

Aby odnieść się do schematu zaprezentowanego powyżej, a więc odpowiedzieć na pytanie, czy problem dotyczy ważnych aspektów systemu ochrony zdrowia, konieczne jest zdefiniowanie wybranego do pracy zagadnienia w kontekście jednej z fundamentalnych domen jakości.

Zgodnie z zapisami ustawy o jakości każdy podmiot leczniczy powinien mieć wewnętrzny system jakości, którego nieodłączną częścią jest zgłaszanie zdarzeń niepożądanych. To właśnie ten system, obok analizy wskaźnikowej, zgłoszeń personelu jest źródłem wątków do QI. Istotne jest jak najszersze zdefiniowanie pojęcia niezgodności – zarówno zdarzenia niepożądanego w kontekście klinicznym (safety signal), jak i innych tematów wymagających analizy (pateint experience signal, business signal, organizational signal). Najwięcej kłopotu sprawia zidentyfikowanie sygnałów klinicznych (clinical signal), gdyż już na etapie zgłoszenia niezbędne jest znaczące zaangażowanie kadry medycznej, szczególnie lekarzy, oraz wysiłek merytoryczny związany z predefiniowaniem odstępstw w przebiegu klinicznym, które mogą był uznane za sygnały kliniczne.

Zgłoszenie winno mieć charakter syntetyczny, jasno określający istotę zidentyfikowanego problemu przy jednoczesnym unikaniu sugestii dotyczących możliwych interwencji.

Zgodnie z zaleceniami HSE niezbędnym elementem tego etapu jest identyfikacja oraz włączenie interesariuszy – pacjentów i ich rodzin, personelu klinicznego oraz administracyjnego – co z doświadczenia autorów zagranicznych sprzyja zwiększeniu ustrukturyzowania i akceptacji podejmowanych działań, a także minimalizuje ryzyko oporu organizacyjnego.

Etap drugi – zrozumienie problemu

Zrozumienie problemu polega na pogłębionej analizie przyczyn zidentyfikowanej dysfunkcji wykraczającej poza obserwację jej objawów. Ten etap znajduje szczególne odzwierciedlenie w metodologii lean (analiza RCA). Podstawą jest tutaj interdyscyplinarna współpraca uprzednio zdefiniowanego zespołu spośród kluczowych interesariuszy umożliwiająca integrację różnych perspektyw i tworzenie wielu możliwych hipotez odnośnie do oddziaływania różnorodnych, niekiedy nawet bardzo iluzorycznych czynników. Na tym etapie przeprowadzana jest też dyskusja dotycząca rankingowania przyczyn wraz z oceną, która lub które z przyczyn – zdaniem uczestników – są kluczowe dla występowania analizowanego problemu.

To na tym etapie znajdują zastosowanie narzędzia burzy mózgów o mniejszym lub większym stopniu ustrukturalizowania, takie jak metoda 5 why (5 dlaczego), diagram Ishikawy czy metoda 6-3-5. Szerzej o zasadach ich stosowania wraz z prezentacją konkretnych narzędzi analogowych i informatycznych opowiemy w kolejnych częściach naszego cyklu.

Etap trzeci – opracowanie strategii i pomysłów zmian

Po etapie identyfikacji najbardziej prawdopodobnych przyczyn następuje etap definiowania możliwych do podjęcia działań. Istotą jest ograniczenie podejmowanych działań do pojedynczych modyfikacji, a nie jednoczasowego działania w wielu kierunkach. Celem uzyskania banku pomysłów potrzebne jest powtórzenie etapu burzy mózgów w tym samym zespole interesariuszy, lecz tym razem nakierowanego na poszukiwania potencjalnych rozwiązań adresujących wybraną na poprzednim etapie kluczową przyczynę analizowanego problemu. Opracowanie strategii i pomysłów zmian zawiera zatem proces formułowania precyzyjnych, mierzalnych i realistycznych celów projakościowych oraz identyfikacji potencjalnych interwencji prowadzących do ich osiągnięcia. Co bardzo ważne, cele te powinny być formułowane zgodnie z koncepcją SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time-bound), co zapewnia ich jednoznaczność, mierzalność oraz możliwość obiektywnej ewaluacji skuteczności zaproponowanej zmiany.

W trakcie tego etapu stosuje się model poprawy (Model for Improvement), który umożliwia strukturalne powiązanie celów z proponowanymi zmianami. Szczególne znaczenie ma określenie wskaźników pozwalających na empiryczną weryfikację skuteczności działań, co stanowi warunek konieczny do uznania wprowadzonych modyfikacji za rzeczywiste ulepszenia.

Etap ten sprzyja także wizualizacji strategii i powiązań między celami a interwencjami, zapewniając spójność działań projakościowych oraz tworząc podstawę do ich systemowego wdrożenia. Ma to także znaczenie w takiej komunikacji podejmowanych działań, aby można je było przedstawić szerszej grupie odbiorców, od zarządu organizacji, poprzez klinicystów, po prezentację publiczną w obrębie szpitala i online.

Etap czwarty – pomiar dla doskonalenia

Pomiar dla doskonalenia stanowi centralny komponent metodologiczny procesu poprawy jakości, ponieważ umożliwia obiektywną weryfikację skuteczności wdrażanych interwencji.

Fundamentem tego etapu jest pozyskanie danych bazowych, które pełnią funkcję punktu odniesienia do oceny dynamiki zmian po implementacji działań projakościowych. Innymi słowy, już na etapie pierwszym musimy sobie zadać pytanie, jak zmierzyć szczególnie problematyczny czynnik w zjawisku, które chcemy zbadać.

Opracowanie planu pomiarów obejmuje precyzyjne określenie sposobów gromadzenia, definicji oraz raportowania danych, co gwarantuje ich rzetelność i porównywalność w czasie. Niekiedy niezbędny jest nawet krok wstecz (step back), czyli powstrzymanie się od wdrożenia zmian w celu zdobycia wiarygodnego obrazu rzeczywistości organizacji przed zmianą, nad którą pracujemy.

Warto zaznaczyć, że wykorzystuje się na tym etapie dane zarówno ilościowe, pozwalające na analizę trendów i obiektywną ewaluację efektów, jak i jakościowe, odzwierciedlające doświadczenia pacjentów oraz personelu (tzw. mixed methods). A zatem krok wstecz może oznaczać poszukiwanie danych retrospektywnych oraz przeprowadzenie ankiety stanu wyjściowego (as is state) wśród personelu czy pacjentów. W tym miejscu dodatkowej wartości nabiera regularne gromadzenie danych przez organizację. W szpitalu posiadającym już rozwinięty system gromadzenia różnorodnych danych etap czwarty jest o wiele prostszy do przeprowadzenia. Nie wymaga też dokonywania opisywanego kroku wstecz, który to proces może działać demotywująco na zespół wdrażający zmianę, o czym wspomnimy w kolejnych częściach naszego cyklu.

Ponadto na kolejnych etapach działań (etap 6) zdefiniowane teraz mierniki zmiany przydadzą się kolejny raz, stanowiąc podstawę monitorowania trwałości dokonanej zmiany. Ciągłe monitorowanie wyników w ujęciu czasowym umożliwia identyfikację prawidłowości, wykrywanie odchyleń oraz podejmowanie świadomych decyzji menedżerskich. Tym samym długoterminowo pomiar nie tylko dokumentuje osiągnięte rezultaty, lecz również pełni funkcję narzędzia sterującego procesem doskonalenia jakości.

Etap piąty – testowanie na małą skalę, cykle PDSA (planuj-wykonaj-studiuj-działaj)

Po opracowaniu celów i pomysłów na zmiany następuje etap do testowania zmian na małą skalę za pomocą cykli PDSA. Jest to iteracyjny proces uczenia się i doskonalenia, oparty na szybkich testach zmian o niewielkim zasięgu. Każdy cykl obejmuje zaplanowanie interwencji (plan), jej implementację w praktyce (do), analizę uzyskanych wyników (study) oraz podjęcie decyzji dotyczącej dalszych działań (act). Pozwala to na szybką ocenę adekwatności, skuteczności oraz wykonalności proponowanej zmiany, a także na jej modyfikację lub odrzucenie w przypadku braku oczekiwanych efektów. Tym samym testowanie na małą skalę stanowi podstawę do podejmowania racjonalnych decyzji o dalszej implementacji zmian w szerszym wymiarze organizacyjnym przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka.

Etap szósty – utrzymanie i rozprzestrzenianie

Ten końcowy etap ma na celu trwałą integrację skutecznych interwencji z codziennym funkcjonowaniem organizacji oraz ich systemowe skalowanie. Utrzymanie (utrwalenie) obejmuje włączenie wypracowanych rozwiązań w standardowe procedury operacyjne, przypisanie jednoznacznej odpowiedzialności za ich realizację,
budowanie kultury organizacyjnej opartej na ciągłym doskonaleniu oraz prowadzenie stałego monitoringu wskaźników jakościowych, co pozwala na wczesne wykrywanie odchyleń i utrzymanie efektów w długiej perspektywie.

Rozprzestrzenianie odnosi się natomiast do adaptacji i implementacji sprawdzonych rozwiązań w innych jednostkach, zespołach lub lokalizacjach, z uwzględnieniem specyficznych uwarunkowań kon-tekstowych, barier wdrożeniowych oraz czynników sprzyjających. Etap ten pełni funkcję transforma-cyjną, ponieważ umożliwia przejście od niewielkich, lokalnych interwencji do zmian o charakterze sys-temowym, które prowadzą do trwałego podniesienia jakości i efektywności w skali całej organizacji ochrony zdrowia.

Podsumowanie opisanych powyżej etapów wraz z narzędziami zawarto w tabeli 1.

Na podstawie publikacji⁴ przygotowaliśmy opis problemu i działań naprawczych, wykorzystując narzędzia zalecane w przewodniku HSE. Dzięki temu możliwe było przełożenie doświadczeń autorów na ramy systemowe, które ułatwiają analizę przyczyn, planowanie interwencji, wdrożenie zmian oraz ocenę ich skuteczności.

Projekt poprawy bezpieczeństwa podawania leków poprzez poprawę wykorzystania technologii skanowania kodów kreskowych leków (BCMA – barcode medication administration).

Szczegółowo opisane etapy ilustrują proces translacji założeń teoretycznych w praktyczne działania wdrożeniowe w organizacji ochrony zdrowia. Na zakończenie niniejszego opracowania, stanowiącego wprowadzenie do tej szerokiej tematyki, prezentujemy przykłady działań poprawy jakości (QIP) zrealizowane za granicą, przedstawione w formie odzwierciedlającej założenia sześciu etapów generowania zmiany w organizacji ochrony zdrowia.

W kolejnych częściach naszego cyklu przedstawimy szczegółowo praktyczną charakterystykę poszczególnych etapów wraz z proponowanymi narzędziami wspierającymi te etapy. Dodatkowo wesprzemy je kolejnymi przykładami z własnej praktyki i z piśmiennictwa.

Artykuł Urszuli Skarżyńskiej z Działu Organizacji i Rozliczeń Świadczeń Medycznych Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Leszka Denkiewicza z Next Medica Sp. z o.o. i Tomasza Stefaniaka z Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej, Transplantacyjnej i Ogólnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, z Zakładu Jakości w Ochronie Zdrowia Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, z zarządu Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku i z Rady Akredytacyjnej przy Ministrze Zdrowia.

Przypisy:

1. Health Service Executive - National Quality and Patient Safety Directorate (2024). Quality Improvement Guide and Toolkit, V 2.0. Dublin: Health Service Executive.
2. HSE Quality Improvement Guide and Toolkit.
3. Raising the barcode: improving medication safety behaviours through a behavioural science-informed feedback intervention. A quality improvement project and difference-in-difference analysis (Grailey K, et al. BMJ Qual Saf 2024;33:682–690. doi:10.1136/bmjqs-2023-016868).
   

Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2025.

Dlaczego warto obnażać się publicznie?W Polsce jako narzędzia upublicznione stosujemy jedynie wskaźniki liczby wykonanych zabiegów lub posiadanie certyfikatów akredytacyjnego CMJ. Narzędzia oceny jakości wyników czy procesu (KROK, KROT) nie są publicznie dostępne.

Przeczytaj także: „Monitorowanie jakości stało się wreszcie obowiązkiem”.