Polityka szczepienna państwa – na jakie zmiany jeszcze czekamy?
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Zdaniem ekspertów system szczepień w Polsce ulega poprawie, choć nadal jest chaotyczny i wymaga uporządkowania. Mamy coraz lepiej działające programy szczepień, w tym przeciwko HPV, a także program B.40 profilaktyki zakażeń RSV, ale tylko w grupach zwiększonego ryzyka. O tym, jakie zmiany pojawiły się ostatnio w polityce szczepiennej państwa, co działa dobrze, a co wymaga poprawy, dyskutowali paneliści podczas konferencji Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość.
8 października w debacie pod tytuł „Polityka szczepienna państwa” uczestniczyli:
- Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia,
- dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego,
- dr n. med. Paweł Grzesiowski, główny inspektor sanitarny,
- prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, kierownik Kliniki Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ordynator Klinicznego Oddziału Pediatrycznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego,
- dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej,
- prof. dr hab. n. med. Jan Mazela, kierownik Oddziału Neonatologicznego Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej,
- dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO–PIB, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie
Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, - Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej „Farmacja Polska”,
- dr n. med. Rafał Staszewski, który 8 października był prezesem Agencji Badań Medycznych.
Moderował Bartosz Kwiatek.
Od lewej: Bartosz Kwiatek, Andrzej Nowakowski, Małgorzata Gałązka-Sobotak, Teresa Jackowska, Agnieszka Mastalerz-Migas, Rafał Staszewski i Irena Rej
Wraz ze zmianą por roku, zwłaszcza jesienią, zwiększa się zakaźność syncytialnego wirusa nabłonka oddechowego (respiratory syncytial virus – RSV), który odpowiada za ok. 70 proc. infekcji dolnych dróg oddechowych u niemowląt poniżej 1. roku życia. To wirus bardzo groźny dla małych dzieci – cztery razy bardziej zakaźny od wirusa grypy, który może być przyczyną ciężkich infekcji. Jak dotąd w Polsce ochroną przed RSV objęte są jedynie wcześniaki i dzieci z grup ryzyka. Wiele krajów Europy, i nie tylko, chroni wszystkie najmłodsze dzieci za pomocą nowego 1-dawkowego przeciwciała monoklonalnego, ponieważ RSV może się zarazić każdy niemowlak, także spoza grupy ryzyka, i też może wymagać leczenia na oddziale intensywnej terapii.
Prf. dr hab. Teresa Jackowska, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, kierownik Kliniki Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz ordynator Klinicznego Oddziału Pediatrycznego Szpitala Bielańskiego w Warszawie, wraz z Polskim Towarzystwem Pediatrycznym, w ścisłej współpracy z ekspertami w dziedzinie neonatologii, medycyny rodzinnej i wakcynologii, opracowała program „Jednokrotne uodpornienie bierne przeciwciałem monoklonalnym w zakresie profilaktyki zakażeń dolnych dróg oddechowych spowodowanych wirusem RS na lata 2025–2030”. Jego głównym celem jest eliminacja ryzyka hospitalizacji z powodu zakażenia RSV poprzez uodpornienie minimum 10 proc. populacji docelowej w latach 2025–2030. Program został złożony w Ministerstwie Zdrowia.
– Mamy dwie możliwości immunizacji przeciwko RSV: szczepienia kobiet w ciąży oraz profilaktykę bierną u noworodków, polegającą na podaniu immunoglobulin. W Polsce u kilku, może 2 proc. dzieci z grup ryzyka podaje się w ramach programu lekowego dobrze działające przeciwciało – paliwizumab. Od 2 lat mamy natomiast nowe przeciwciało monoklonalne, nirsewimab, które wymaga podania tylko raz, a nie 5 razy, jak w przypadku paliwizumabu. Badania z wielu krajów, w tym z Hiszpanii, pokazały, że podanie jednorazowo przed sezonem przeciwciała monoklonalnego zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu zakażeń RSV u dzieci w 1. roku życia o 80– 90 proc. – mówiła prof. Teresa Jackowska.
Dlaczego warto stosować taką profilaktykę?
Zdaniem ekspertki dlatego, że mamy bardzo duży odsetek dzieci hospitalizowanych z powodu RSV.
– Oczywiście, tak jak w przypadku grypy, zakażenie u niektórych niemowląt może przebiegać łagodnie, ale u niektórych kończy się niewydolnością krążeniowo-oddechową, pobytem na oddziale intensywnej opieki medycznej, a nawet zgonem. W związku z tym pojawia się pytanie, czy jeśli mamy coś nowego, co może uchronić dzieci przed hospitalizacją i ciężką chorobą, to czy nie warto tego zastosować. Pobyt niemowlaka w szpitalu to dodatkowy stres dla rodziców. Dlaczego nie skorzystać z tej możliwości? – pytała prof. Teresa Jackowska.
Terasa Jackowska
Coraz więcej zakażeń RSV
Prof. dr hab. n. med. Jan Mazela, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej i kierownik Oddziału Neonatologicznego Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, zwrócił uwagę na rosnącą liczbę zakażeń wirusem RSV.
– Dane epidemiologiczne wskazują, że po okresie pandemii liczba hospitalizacji z powodu zakażeń RSV u dzieci do 5. roku życia w sezonie 2022/2023 wynosiła ok. 20 tys. Oczywiście w czasie pandemii widać było obniżenie liczby hospitalizacji spowodowanych także różnymi innymi zakażeniami wirusowymi. Wiadomo, był lockdown, dzieci nie chodziły do przedszkoli ani do szkół. To, że teraz tych infekcji jest więcej, wiąże się z poprawą diagnostyki. Dostępne są szybkie testy wykonywane nie tylko w szpitalach, lecz także w gabinetach POZ. Mamy również zupełnie inny profil zakażeń RSV po pandemii – pojawiają się one wcześniej, w październiku, a nawet w sierpniu – komentował prof. Jan Mazela. W opinii eksperta wzrost liczby zakażeń przełożył się na obciążenie oddziałów szpitalnych i rosnące koszty hospitalizacji, które wyniosły ponad 120 mln zł. I jest to tylko koszt bezpośredni, nie uwzględnia on wydatków związanych z opieką nad dzieckiem, wyłączeniem rodziców z pracy czy kosztów leków ambulatoryjnych podawanych dzieciom, które jeszcze przez długi czas po zakażeniu borykają się z nadwrażliwością drzewa oskrzelowego i wymagają leków wziewnych.
– Połowa dzieci hospitalizowanych z powodu RSV jest w wieku do 6. miesiąca życia. Tylko 5 proc. stanowią dzieci z grupy wysokiego ryzyka, a pozostałe 95 proc. to wcześniej zupełnie zdrowe noworodki i niemowlęta, które nie powinny tak ciężko chorować. Niestety, choruje coraz więcej starszych dzieci, które również wymagają hospitalizacji. To jest nowa rzecz, za którą eksperci winią pandemię COVID-19, która zmieniła odpowiedź immunologiczną i być może anatomię i pewne procesy związane z receptorami znajdującymi się w drogach oddechowych – wyjaśnił prof. Jan Mazela.
Jaka jest najlepsza strategia profilaktyki zakażeń RSV?
Mając dowody na skuteczność profilaktyki immunoglobuliną, w wielu krajach wprowadzono już ochronę polegającą na podaniu przeciwciała monoklonalnego przed sezonem. Jedna dawka domięśniowa leku zapewnia ochronę w 95 proc. Znaczy to, że można przynajmniej o 80–90 proc. zmniejszyć liczbę hospitalizacji. Jak to się odbywa? Jak wyjaśnił prof. Jan Mazela, dzieciom, które rodzą się do września, podawane są przeciwciała monoklonalne razem z ostatnim szczepieniem, czyli we wrześniu. Natomiast noworodki urodzone od października do marca otrzymują je wraz ze szczepionką przeciwko WZW B przed wyjściem do domu ze szpitala, w którym przyszły na świat. W ten sposób wszystkie dzieci do 1. roku życia są zabezpieczone przed zakażeniem RSV.
– Zgodnie z projektem profilaktyki zdrowotnej opracowanym przez prof. Teresę Jackowską wraz z ekspertami medycznymi, profilaktyką RSV zostaną objęte wszystkie dzieci do 1. roku życia. Takie rozwiązanie pozwoliłoby zarazem chronić osoby starsze, które nie byłyby narażone na zarażenie przez małe dzieci. W ramach tego programu znalazłyby się też środki pozwalające na edukację rodziców i przekonanie ich, że taka profilaktyka ma sens – tłumaczył prof. Jan Mazela.
Jesteśmy potęgą w dostępności szczepień przeciwko HPV
Polska jako jeden z ostatnich krajów Unii Europejskiej wprowadziła program szczepień przeciwko HPV. Dobra wiadomość jest jednak taka, że w dużym tempie nadrabiamy zaległości, dzięki czemu mamy teraz najszybciej rozwijający się program w zakresie bezpłatnych szczepień przeciwko HPV.
Dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO-PIB, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, mówił, że w swojej pracy codziennie spotyka się z konsekwencjami zakażenia HPV. Czasami są to wczesne stany, które można wyleczyć, ale zdarzają się też ludzkie dramaty, których dzięki szczepieniu można by uniknąć.
Andrzej Nowakowski
– Program szczepień przeciwko HPV obserwuję od lat. Zaczynaliśmy jako kraj, w którym szczepienia w ogóle nie były refundowane albo były refundowane tylko w lokalnych programach samorządowych. Teraz jesteśmy potęgą w dostępie do tych szczepień i wykonaliśmy ogromny progres. Pierwotnie program był realizowany w węższej grupie wiekowej. Obecnie jest to jeden z szerszych programów w Europie, skierowany do dzieci od 9. do 14. roku życia. Jeśli ktoś nie zdąży się zaszczepić na czas, jedna ze szczepionek jest dostępna nawet do 18. roku życia z pełną refundacją, co prawda na receptę. Również jedna z tych szczepionek jest dostępna z 50-procentową refundacją dla osób powyżej 18. roku życia, co – patrząc na inne programy na świecie – jest dosyć rzadkie. Niestety za tym progresem nie nadąża wyszczepialność, którą możemy śledzić w rejestrze w Centrum e-Zdrowia. Widzimy, że mamy blisko 30 proc. wyszczepienia w pierwszym roczniku wśród dziewcząt i nieco powyżej 20 proc. wśród chłopców – mówił prof. Andrzej Nowakowski.
Dzieci mogą się szczepić w szkołach
Od 1 września 2024 r. w powszechnym programie szczepień przeciwko HPV nastąpiły duże zmiany. Włączono do niego wszystkie poradnie POZ, ułatwiono też rozliczanie programu w przychodniach. Poza tym teraz z programu będą mogły skorzystać dzieci w szerszym przedziale wiekowym. Co bardzo ważne, umożliwiono młodym pacjentom zaszczepienie się w szkołach. Zdaniem ekspertów to poważny krok ku większej wyszczepialności.
Prof. Teresa Jackowska zaznaczyła, że rozmawiając z rodzicami, nie spotkała się z odmową szczepień. Poza tym większość z nich przyjęła możliwość zaszczepienia dzieci w szkołach z entuzjazmem. Niestety nie wszyscy.
– W niektórych szkołach dyrektorzy cieszą się, że rada rodziców nie wyraża zgody na szczepienia, ale wielu innych rodziców jest oburzonych. Za pozytywną akcją Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Edukacji, które realizują szczepienia przeciwko HPV w szkołach, pojawiły się listy antyszczepionkowców do rodziców wraz z formularzami o niewyrażeniu zgody na opiekę pielęgniarską dziecka. A to jest zagrożenie życia i zdrowia dziecka! Przecież w szkole mogą się wydarzyć różne rzeczy. Dostałam wzór takiego listu, który może świadczyć o tym, że chyba nie bardzo rozumiemy, co to znaczy zdrowie i życie dziecka – dodała ekspertka.
Szczepienia przeciwko HPV także dla osób spoza programu
– Dostępność szczepionek przeciwko HPV rzeczywiście bardzo istotnie wzrosła. Tym samym każdy pacjent, który zgłosi się do swojej placówki POZ, tam gdzie ma złożoną deklarację, i będzie chciał się zaszczepić, zostanie zaszczepiony. W przypadku osób nieobjętych programem konieczne będzie wykupienie w aptece na receptę szczepionki objętej refundacją lub pełnopłatnej i następnie udanie się do przychodni na szczepienie. Jest to wykonywane w ramach stawki kapitacyjnej przysługującej lekarzowi za opiekę nad pacjentem, w ramach opieki nad populacją. Patrząc na roczniki 2010 i 2011, których wyszczepialność wynosi 20–30 proc., widzimy, że program działa. To jest oczywiście nadal mniej, niżbyśmy chcieli osiągnąć, ale i tak mamy progres w stosunku do innych roczników, gdzie wyszczepienie kształtuje się na poziomie 5–10 proc. – mówiła dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej.
Ekspertka zwróciła uwagę, że nadal sporym problemem pozostaje sprawozdawczość dotycząca szczepień.
– Osoby przeprowadzające zalecane szczepienia ochronne są zobowiązane do zaraportowania wykonanego szczepienia wraz z informacją o kwalifikacji pacjenta w e-karcie szczepień. Niestety tak się nie dzieje, mimo że obowiązuje taki zapis prawny. I tutaj pojawia się rozziew między liczbą wystawionych recept a zgłoszeniami na platformie P1, który jest bardzo duży. Dlatego tak do końca nie wiemy, ilu pacjentów jest zaszczepionych. A to też stanowi wyzwanie dla naszego systemu ochrony zdrowia – komentowała.
Jak powinny być zorganizowane szczepienia?
– Im prostsze będzie zorganizowanie akcji szczepień i im prostsze będą zasady, tym łatwiej będzie nam nad wszystkim zapanować. Tymczasem u nas za każdym razem wdrażany jest inny mechanizm. Tak było zarówno w przypadku szczepień przeciwko COVID-19, jak i HPV. Również przeciwko grypie mamy szczepionki bezpłatne i z 50-procentową odpłatnością. Nie zadbaliśmy też o to, żeby pielęgniarka szkolna czy praktyki POZ mogła kwalifikować dzieci do szczepienia. Powinniśmy w związku z tym popracować nad takimi mechanizmami, które będą polegały tylko i wyłącznie na zmianie kalendarza, ale niekoniecznie na organizowaniu od nowa każdego szczepienia. Naszym marzeniem z panią prof. Agnieszką Mastalerz-Migas zawsze było stworzenie czegoś w rodzaju „dużego zespołu POZ”, w którego skład weszliby nie tylko lekarze, lecz także pielęgniarki, koordynatorzy, edukatorzy. Taki zespół mógłby nadzorować akcje szczepień i zarazem kontrolować, czy dane osoby są już zaszczepione czy nie – wyjaśnił Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia.
Potrzebne jest usystematyzowanie szczepień
– W organizacji szczepień w Polsce panuje ogromny chaos, który należy uporządkować. My jako branża farmaceutyczna możemy służyć wsparciem. Na razie jednak nasze apele pozostają bez odzewu – mówiła Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej „Farmacja Polska”.