Sprytny sposób na raka, którego nie widzi układ odpornościowy

Czerniak błony naczyniowej oka to nowotwór wywodzący się z melanocytów, czyli komórek odpowiedzialnych za wytwarzanie barwnika. Melanocyty występują w różnych tkankach organizmu, gdzie może rozwinąć się czerniak.

Najczęściej czerniak rozwija się w skórze, ale może również wystąpić w oku. Czerniak błony naczyniowej oka należy do chorób rzadkich. Zapadalność na tę chorobę wynosi od 5 do 10 osób na milion rocznie, ale jest on najbardziej rozpowszechnionym nowotworem wśród nowotworów złośliwych oka.

Czerniaka błony naczyniowej oka najczęściej rozpoznaje się u osób starszych. Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem i jest największe około 70. roku życia. Choroba sporadycznie występuje u dzieci i młodzieży. Częściej rozpoznaje się ją u mężczyzn niż u kobiet oraz u osób pochodzenia kaukaskiego.

Początkowo ten nowotwór rozwija się bezobjawowo i na tym etapie może być wykryty podczas rutynowych badań okulistycznych. W trakcie choroby mogą pojawić się takie symptomy, jak ubytki w polu widzenia, zniekształcenie lub utrata widzenia, ból i podrażnienie. W przypadku większych guzów może dojść do odwarstwienia siatkówki, co może objawiać się błyskami lub migotaniem światła. Guz umiejscowiony w przedniej części oka może powodować przebarwienie tęczówki.

Podobnie jak w przypadku czerniaka skóry tu także czynnikami ryzyka jego powstania są nadmierne opalanie, jasna karnacja, jasny kolor oczu oraz znamiona skórne i piegi.

Nowotwór, który lubi przerzuty

Czerniak błony naczyniowej oka to nowotwór trudny do leczenia, ponieważ ma skłonność do tworzenia przerzutów, przede wszystkim do wątroby. Rozwijają się one miej  więcej u 50 proc. pacjentów, nawet pomimo skutecznego leczenia guza pierwotnego. Jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na występowanie przerzutów jest wielkość guza pierwotnego. Z badań wynika, że w przypadku małych guzów, poniżej 2 lub 3 mm grubości guza i poniżej 10 lub 11 mm średnicy podstawy guza, szacowany 5-letni wskaźnik śmiertelności wynosił 16 proc., w przypadku guzów średnich wskaźnik ten rośnie do 32 proc., a w przypadku guzów dużych (o grubości powyżej 8 mm i średnicy podstawy powyżej 15 mm) aż do 53 proc. Rokowanie pogarsza się, a długość przeżycia maleje wraz z postępującym zaawansowaniem choroby.

Medycyna nie jest bezradna wobec czerniaka błony naczyniowej oka. Pojawiają się nowe leki, które mogą realnie wydłużyć życie chorym. Jak wygląda dziś opieka nad pacjentem?

– W przypadku zmian, które są nawrotowe, niestety nie ma dobrych standardów ścieżki postępowania. Są one oparte na czynnikach ryzyka. Oczywiście, mamy polskie wytyczne, jednak część tych czynników nie jest dobrze określona, ponieważ jest związana z profilem molekularnym guza pierwotnego. A my w większości przypadków nie mamy dostępu do jego tkanek, dlatego że ten nowotwór jest często diagnozowany badaniami obrazowymi okulistycznymi, leczony zaś radioterapią. W związku z tym, w przeciwieństwie do większości nowotworów, nie mamy „w ręku” tkanki z guza – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, past-przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego i Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie. I dodaje: – To nieco zaburza precyzyjną kontrolę sytuacji. Trwają badania, które mogą w tym pomóc. Są to badania nad leczeniem uzupełniającym, które mają za zadanie określić, jaka populacja chorych ma duże ryzyko nawrotu choroby.

W przypadku takiego nawrotu – który dotyczy w 90 proc. przerzutów do wątroby – chorzy są leczeni w ramach programu lekowego tebentafuspem. Jak podaje prof. Rutkowski, jest on dostępny w 26 ośrodkach, zatem w całej Polsce nie ma problemu z kwalifikacją do leczenia.

– To bardzo ciekawy lek, ponieważ jego skuteczność nie tyle zależy od typu molekularnego guza, ile od układu odpornościowego pacjenta. Pacjent musi mieć odpowiedni tzw. antygen zgodności tkankowej, czyli HLA 0201. Polska populacja ma szczęście, ponieważ antygen ten występuje u około 50 proc. Słowian. Na przykład dla populacji basenu Morza Śródziemnego wartość ta wynosi tylko 30 proc. – wyjaśnia onkolog.

Przyciągnąć limfocyty do guza

Lek ten to specyficzne białko, które łączy komórki odpornościowe (limfocyty T) z komórkami nowotworowymi posiadającymi białko gp100 prezentowane przez komórki właśnie dzięki układowi HLA. Tebentafusp należy do grupy leków zwanych bispecyficznymi aktywatorami limfocytów T, co oznacza, że pomaga układowi odpornościowemu w walce z komórkami nowotworowymi. To taki podwójny receptor, który przyciąga limfocyty do komórek czerniaka i powoduje, że mogą one zniszczyć czy zastopować komórki nowotworowe.
Ma to specjalne znaczenie w nowotworach takich jak czerniak błony naczyniowej oka, który jest bardzo mało immunogenny, co oznacza, że słabo pobudza układ odpornościowy do atakowania jego komórek. Dlaczego? Ponieważ oko ma cały czas kontakt z światem zewnętrznym, zatem stale styka się z różnymi obcymi antygenami. Jakby komórki odpornościowe reagowały nadmiernie, cały czas mielibyśmy zapalenie oka.

– Także przerzuty czerniaka błony naczyniowej oka są mało immunogenne. Stąd trzeba sprytnego mechanizmu, żeby nakierować na nie naszą immunologię. Przez wiele lat nie było żadnych postępów w leczeniu systemowym przerzutowego czerniaka gałki ocznej. Tebentafusp to pierwszy zarejestrowany lek, który wydłużył medianę przeżycia całkowitego chorych z 16 do 22 miesięcy. To naprawdę sporo. Ponieważ mówimy o medianie, trzeba pamiętać, że w tym zakresie mieszczą się także chorzy, którzy żyją trzy, cztery lata leczeni tym lekiem – tłumaczy prof. Rutkowski.

Niedogodnością terapii jest to, że podania leku są co tydzień. W związku z tym chory nie powinien jeździć daleko do ośrodka prowadzącego program. Leczenie w idealnym modelu powinno być dostępne blisko miejsca zamieszkania.

Są także inne metody leczenia przerzutowego stadium tego nowotworu. Radioterapia, wycięcie, czyli resekcja guza, czy też chemoembolizacja.

– Niestety, niedostępna w Polsce jest izolowana perfuzja wątroby, ponieważ wymaga ona specjalistycznego sprzętu i osób do jego obsługi. Polega na czasowym odłączeniu krążenia krwi w wątrobie od reszty organizmu – zauważa prof. Rutkowski.

Na horyzoncie są już kolejne leki, które nie tylko hamują rozwój guza, ale też mają szanse zapobiegać remisjom, ponieważ cały czas przerzutowy czerniak błony naczyniowej oka jest chorobą nieuleczalną. Jak podkreśla prof. Rutkowski, przedłużyliśmy chorym życie, ale to cały czas nie jest tak dobra sytuacja jak w czerniaku skóry.

Wynika to po części z faktu, że czerniaków błony naczyniowej oka jest w Polsce diagnozowanych około 450 przypadków rocznie. Tych o wysokim ryzyku nawrotu choroby jest może 150-200.

– By wyłuskać chorych jak najwcześniej wymagałoby to na przykład robienia rezonansu wątroby co trzy albo sześć miesięcy, co jest trudne w całej populacji do osiągnięcia. Najlepiej, gdybyśmy mieli czynniki molekularne, które to ryzyko określają, by poprawić schemat kontroli. W tym też kierunku idzie w tej chwili kilka trwających badań – podsumowuje prof. Rutkowski.