Sztywna stawka to błąd. Prezes Polskiej Federacji Szpitali proponuje rozwiązania

Systemowy dysonans

Prezes Fedorowski podkreśla, że podstawą reformy systemu ochrony zdrowia oraz filarem działalności podmiotów leczniczych, ich menedżerów oraz pracowników jest i musi być leczenie pacjentów zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

– Ukierunkowanie na uzdrowienie finansów jest ważne, jednak priorytet stanowi jakość i efektywność leczenia. Za ten wynik powinniśmy jak najszybciej być wynagradzani jako ci, którzy dostarczają wartość zdrowotną pacjentom. Obecnie barierą jest jednak dysonans systemowy – przeciwstawny model finansowania podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i szpitali. Finansowanie POZ odbywa się poprzez stawkę kapitacyjną, co nie daje motywacji do utrzymywania pacjentów poza wyższymi poziomami natężenia opieki. Z kolei AOS oraz w końcowym rozliczeniu także szpitale są rozliczane za wykonane procedury, więc ich motywacja sprzyja wykonywaniu jak największej liczby świadczeń. W systemie działają zatem dwa przeciwstawne mechanizmy finansowe, do których uczestnicy rynku po prostu racjonalnie się dostosowali – mówi „Menedżerowi Zdrowia” prof. Jarosław J. Fedorowski.

Zdaniem prezesa PFSz to dobrze, że resort zdrowia pod przewodnictwem minister dr Jolanty Sobierańskiej-Grendy zaczyna porządkować te kwestie.

– Minister zdrowia, która jest fachowcem, a nie politykiem, w sposób merytoryczny podjęła próbę usystematyzowania płac personelu medycznego, choć na wokandzie znalazły się przede wszystkim pensje lekarzy. Wynika to głównie z nagłośnionych niedawno przypadków rażącego, często nieuczciwego wykorzystywania systemu – ocenia prof. Fedorowski.

Proporcjonalny „cap” powstrzyma twarde negocjacje

W opinii prezesa PFSz część ministerialnych propozycji wydaje się na dłuższą metę dosyć kontrowersyjna, ale przynajmniej na jakiś czas pozostaje do zaakceptowania. W pakiecie zmian znalazły się jednak także rozwiązania warte uwagi.

– Sensownym rozwiązaniem jest ograniczenie budżetu szpitali na wynagrodzenia, czyli ustanowienie górnego limitu, tzw. „capu” na poziomie ok. 65 proc. Da to kadrowi zarządzającej narzędzia do elastyczniejszego kształtowania płac przy jednoczesnym wzmocnieniu pozycji negocjacyjnej menedżerów. Choć kształtowanie wynagrodzeń jest ograniczone np. coroczną waloryzacją, rozwiązanie to ma istotne znaczenie w relacjach z tak zwanym mobilnym personelem lekarskim, przemieszczającym się między szpitalami w poszukiwaniu lepszych stawek. Nowe przepisy pozwolą dyrekcji skuteczniej reagować na oczekiwania płacowe i ograniczą zjawisko „ostrych negocjacji”, gdyż dyrektor danej czy sąsiedniej placówki po prostu nie będzie mógł zaoferować wyższych kwot – mówi prezes Fedorowski, zaznaczając, że zadziałałby tu „cap o charakterze proporcjonalnym”, pozwalający zachować dyrektorom pewną elastyczność.

Zdaniem prof. Fedorowskiego ważnym krokiem jest ukrócenie bilokacji lekarzy, czyli pobierania pieniędzy za pracę jednocześnie w kilku miejscach z kontraktem NFZ. W ocenie profesora taka praktyka powinna być niezwłocznie identyfikowana przez Płatnika.

– NFZ już teraz posiada odpowiednie dane, ponieważ ma dostęp do rejestrów i wie, w ilu oraz w jakich miejscach lekarz jest zgłoszony. Wie również, jakie odbył wizyty. To wszystko wynika z raportowania konkretnych świadczeń zgłaszanych do refundacji – wskazuje prezes PFSz.

Kolejną kwestią jest wprowadzenie obowiązku deklaracji podstawowego miejsca pracy. Zdaniem Fedorowskiego to zasadne rozwiązanie wzorowane na systemie akademickim – lekarz byłby zobowiązany do realizacji pewnego minimum czasu pracy w wybranej placówce, najczęściej w szpitalu. Dodatkowym warunkiem byłoby uzyskanie zgody dyrekcji na zatrudnienie w innym podmiocie leczniczym. Warto podkreślić, że decyzja powinna być podejmowana w ścisłej współpracy dyrektora naczelnego z dyrektorem medycznym, który ocenia wniosek pod kątem zabezpieczenia potrzeb leczniczych szpitala. Prezes PFSz zaznacza, że taka procedura pozwoli usystematyzować oraz w pewnym stopniu ograniczyć niekontrolowany odpływ kadr.

Sztywna stawka godzinowa zrównuje skrajnie różną wartość pracy. Na to trudno się zgodzić

Zdaniem prezesa Polskiej Federacji Szpitali najbardziej dyskusyjną propozycją jest wprowadzenie sztywnej, maksymalnej stawki godzinowej w wysokości 240 zł brutto. Limit ten w żaden sposób nie odzwierciedla intensywności ani specyfiki pracy lekarza. Przykładowo, nie uwzględnia ogromnej różnicy między dyżurem dziennym a nocnym, który ze swej natury jest znacznie bardziej wyczerpujący. Na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym poziom natężenia pracy jest ogromny, ale są też stanowiska dyżurowe na innych oddziałach, gdzie praca jest mniej intensywna, a spora część dyżuru to tzw. pozostawanie w gotowości. Proponowana stawka zrównuje więc skrajnie różne warunki i nie bierze pod uwagę natężenia obowiązków.

– Proponujemy, aby zamiast sztywnych limitów kwotowych jak najszybciej wprowadzić system wynagradzania lekarzy oparty na jednostkach relatywnej wartości pracy (RVU). To ustandaryzowany system wyceny procedur medycznych i pracy lekarzy, który działa nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale też – po odpowiedniej adaptacji – we Francji, w Niemczech czy Korei Południowej. Mamy na ten temat polskie opracowania publikowane między innymi w „Menedżerze Zdrowia”. System daje możliwości odpowiedniej wyceny i raportowania pracy, tak aby nie dochodziło do rozbieżności niewynikających z jej natężenia, oraz aby praca umysłowa w specjalizacjach zachowawczych nie była wartościowana najniżej. Modyfikacja w tym zakresie jest konieczna i istnieją do niej odpowiednie narzędzia – tłumaczy prezes Fedorowski, wskazując, że już teraz część lekarzy otrzymujących niższe wynagrodzenie domaga się od dyrektorów podniesienia stawek do poziomu maksymalnego proponowanego przez resort.

– Zmiany zmierzające do reformowania i uporządkowania systemu mają nasze poparcie, ale uważamy, że należy je przeprowadzić w opisany sposób. Trzeba przy tym pamiętać, że kluczowym celem szpitala nie jest wynik finansowy, lecz leczniczy. A za ten wynik jeszcze nie jesteśmy wynagradzani. Nad tym należy popracować – twierdzi Fedorowski.

Prezes PFSz pytany o ustawę pozwalającą AOTMiT i NFZ gromadzić dane o zarobkach lekarzy po numerze PESEL lub PWZ, mówi, że fundusz posiada już dane o wynagrodzeniach, jednak ma trudności z ich odpowiednią analizą.

– NFZ to instytucja o bardzo niskich kosztach administracyjnych – poniżej jednego procenta, co stanowi rekord Europy. W związku z tym ma trudności z analizą danych już obecnych w systemie, bo wymaga to zaangażowania ludzkiego i technologicznego. Pamiętajmy, że ponad 70 proc. lekarzy w Polsce prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą i rozlicza się na podstawie numeru NIP. Przede wszystkim chcielibyśmy mieć informacje o zarobkach, które w dużym stopniu odbiegają od stawek średnich. Ostatnie raporty AOTMiT przedstawione Zespołowi Trójstronnemu ds. Ochrony Zdrowia ujawniły dochody drastycznie odbiegające od średniej rynkowej. Agencja nie była jednak w stanie zweryfikować, czy kwoty te pochodzą z jednego, czy z kilku miejsc pracy, a takie dane przecież posiada NFZ – podkreśla Fedorowski.

Jego zdaniem w pierwszej kolejności należy skoncentrować się na analizie przypadków skrajnych – grupie kilkuset lekarzy zarabiających powyżej 100 tys. zł.

– Zamiast operować konkretnymi nazwiskami, badanie powinno mieć charakter strukturalny, co pozwoli powiązać dochody z konkretną specjalizacją, regionem, wielkością szpitala oraz jego budżetem. Istotnym problemem jest brak wiedzy o rzeczywistym czasie pracy. Obecnie lekarze nie raportują w systemach elektronicznych czynności wykonywanych przy pacjencie. Bez wprowadzenia jednostek wartości pracy nie jesteśmy w stanie określić, ile godzin realnie przeznaczono na wygenerowanie tak wysokich zarobków – tłumaczy prezes Fedorowski.

Placówki konkurują o pieniądze zamiast o wartość dla pacjenta

Prezes Polskiej Federacji Szpitali odnosi się także do reform z perspektywy zarządzających placówkami. Podkreślił, że kierowanie jednostką leczniczą jest dziś zadaniem karkołomnym, bo z założenia szpitale nie są instytucjami nastawionymi na zysk, tymczasem w dyskusji publicznej dominują kwestie finansowe.

– Wciąż rozmawiamy o wynikach finansowych szpitali, zadłużeniu i sposobach ich ratowania, a bardzo mało – lub wcale – o tym, jak leczymy, jakie są efekty tego leczenia i jaką wartość stanowią one dla pacjentów. Zupełnie pomijamy kwestię wynagradzania szpitali za dobry wynik leczniczy. Powinniśmy opierać się na modelu promującym wartość leczniczą dla pacjenta. To da się zrobić, to żaden kosmos. Nie możemy brnąć w system, w którym świadczeniodawcy konkurują o pieniądze zamiast o wartość dla pacjenta. Dyrektorzy szpitali jako organizatorzy leczenia muszą stale mierzyć się z rosnącymi oczekiwaniami społeczeństwa, co podsycają politycy, wpajając ludziom, że jakość i dostępność opieki mierzy się głównie jak najszybszą wizytą u specjalisty poza POZ lub hospitalizacją. Popyt pobudzany przez podaż będzie w dalszym ciągu nie do opanowania przez NFZ – komentuje prof. Fedorowski.

Ekspert zwraca uwagę, że wśród dyrektorów szpitali – tak jak w każdym zawodzie – są menedżerowie wybitni oraz radzący sobie gorzej. Rankingi pokazują jednak, że mamy w Polsce dobrze zarządzane placówki. Pod względem wyniku finansowego wypadamy wręcz sumarycznie lepiej niż np. Szwajcaria. W naszym kraju dodatni wynik finansowy odnotowują około 3 na 8 szpitali, podczas gdy w Szwajcarii jest to zaledwie 1 na 8, co świadczy o wysokich kompetencjach polskich menedżerów. W Szwajcarii budżety szpitali liczone są w miliardach CHF i są średnio sześciokrotnie wyższe od polskich. Zdaniem Fedorowskiego problem tkwi w samej konstrukcji systemu.

– Wymogi NFZ, które w federacji często nazywamy „nadwymaganiami”, zmuszają dyrektorów do szukania lekarzy „walizkowych” i personelu na zastępstwo. Dotychczas zarządcy nie mieli narzędzi do monitorowania tego procesu – nikt nie musiał pytać ich o zgodę. Wprowadzenie obowiązku uzyskiwania takich zgód da im wreszcie instrument kontroli, którego dotąd brakowało – wskazuje profesor.

Jest remedium na zapaść szpitali

– Problemem jest pogłębiająca się zapaść szpitali, które mają milionowe długi, przy czym większość zadłużenia generuje kilkadziesiąt placówek. Wynika to z niedostosowania infrastruktury szpitalnej do potrzeb zdrowotnych populacji oraz otoczenia. Sytuacja, w której szpitale w małych miasteczkach wykonują wiele procedur wysokospecjalistycznych nie po to, by odpowiedzieć na potrzeby lokalnych pacjentów, ale po to, by podreperować wynik finansowy, powinna zostać zdecydowanie ograniczona. Jeśli szpital pierwszego poziomu zabezpieczenia obsługuje niewielką populację, np. mały powiat, a w bliskim sąsiedztwie znajduje się szpital wyższego poziomu zabezpieczenia, warto dokonać racjonalnej konsolidacji. Można to zrobić poprzez tworzenie organizacji koordynowanej ochrony zdrowia. Mowa o konieczności współpracy mniejszych placówek ze szpitalami referencyjnymi, aby procedury wysokospecjalistyczne były wykonywane na wyższym poziomie opieki. Na początek potrzebne są jednak do tego zachęty. Należy też zrozumieć dyrektorów szpitali pierwszego poziomu w małych powiatach, którzy nie posiadają środków na dofinansowanie takiej opieki. Placówek oddalonych od większych miast o ponad 50 km jest w Polsce nieco ponad 100. W rezultacie ich szefowie wykazują się dużą kreatywnością, szukając alternatywnych form działalności. Próbują utrzymać obszary dotychczas subsydiowane z zysków z innych zabiegów, co rodzi wewnątrz szpitala konkurencję o pieniądze zamiast współpracy na rzecz tworzenia wartości dla pacjenta – mówi Fedorowski.

Zdaniem eksperta kluczowym problemem nie jest sama wycena konkretnych świadczeń, lecz model płatności za procedurę.

– System typu fee-for-service (płatność za usługę) jest znany na całym świecie z tego, że zgodnie z zasadami ekonomiki medycyny motywuje do stałego zwiększania liczby wykonywanych procedur. Nie wiąże się to jednak z premiowaniem wyniku zdrowotnego ani wartości dla pacjenta. Liczy się ilość – wskazuje Fedorowski.

Odnosząc się do projektu zmian dających inspektorom NFZ znacznie szersze kompetencje kontrolne, podkreślił, że płatnikowi powinno najbardziej zależeć na tym, aby pacjenci osiągali konkretny wynik zdrowotny – wracali do pracy, byli sprawni i aktywni społecznie.

– NFZ powinien płacić i wymagać, w miarę możliwości, utrzymywania pacjenta w zdrowiu. W ekonomice medycyny od lat istnieją wskaźniki, takie jak jakość życia odnosząca się do liczby przeżytych lat skorygowanych o jej jakość (wskaźnik QALY) po uzyskaniu pomocy medycznej. Płatnik powinien preferować świadczeniodawców oferujących usługi kompleksowe i o wysokiej wartości, zapewniających ciągłość opieki. Nie robi tego jednak, bo nie ma ani zasobów, ani wizji. Jeżeli zmiany zaczniemy od kar i kontroli, zamiast wdrożyć mechanizmy promujące utrzymywanie pacjentów w zdrowiu, NFZ pozostanie instytucją operującą głównie karami – ocenia prezes Fedorowski.

Dodaje, że w zakresie kontroli fundusz wykorzystuje proste narzędzia zapisane w umowach, takie jak kontrola zasobów, zatrudnienia czy nadwykonań. NFZ nie jest jednak w stanie weryfikować, karać, a tym bardziej nagradzać tych, którzy praktykują medycynę opartą na wartości i wskazaniach medycznych (value based healthcare – evidence based medicine).

– NFZ powinien mieć do tego odpowiednią kadrę i więcej środków w budżecie – na pewno znacznie więcej niż obecny 1 proc. przeznaczany na koszty administracyjne – wskazuje Fedorowski, podając przykład nieprawidłowości w jednym z małych szpitali, gdzie na czasowo zamkniętym oddziale neurochirurdzy niemal przez rok wykonywali zabiegi kręgosłupa, generując nawet 300 tys. zł dziennie.

– NFZ nie sprawdził i nie miał możliwości weryfikacji, czy istniały wskazania medyczne do tych zabiegów oraz czy wymagały one pełnej hospitalizacji. Do tego potrzebni są fachowcy, w tym przypadku lekarze specjaliści z tej samej lub pokrewnej dziedziny – podkreśla.

System konsultantów wymaga głębokiej reformy

Na pytanie, czy w proces kontrolny aktywniej powinni włączyć się konsultanci krajowi, prezes Fedorowski wyjaśnia, że polska medycyna i struktura szpitali opierają się na ogromnej fragmentaryzacji.

– System konsultantów krajowych i wojewódzkich odzwierciedla podział na ponad 70 specjalizacji lekarskich, co stanowi jeden z najwyższych wyników w Europie. Im większa placówka, tym więcej tworzy się oddziałów i pododdziałów, co generuje rygorystyczne wymagania kadrowe, logistyczne oraz biurokratyczne ze strony NFZ i GIS. W takim modelu funkcjonują konsultanci krajowi, którzy de facto są premiowani za promowanie i obronę własnej, wąskiej dziedziny – czemu w sumie trudno się dziwić – mówi Fedorowski.

W ocenie prezesa PFSz trudno oczekiwać, że konsultanci zaproponują rozwiązania systemowe, w których część opieki przejęliby lekarze o ogólniejszym profilu. Dochodzą do tego liczne uprawnienia kontrolne konsultantów, którzy są przecież klinicystami, a nie menedżerami ochrony zdrowia. System ten stanowi kontynuację rozwiązań z dawnego bloku wschodniego. Przykładem są podspecjalizacje – w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) nie ma nawet poradni chorób wewnętrznych. Rodzi to pozorne niedobory kadrowe, a pacjenci utwierdzają się w błędnym przekonaniu, że wysoka jakość leczenia zależy wyłącznie od jak najszybszego dostania się do wąskiego specjalisty. Skierowania wystawiane przez POZ, finansowany stawką kapitacyjną, dodatkowo to przekonanie umacniają.

– Pamiętajmy, że w najbardziej kompleksowym i cenionym na świecie raporcie oceny jakości systemów ochrony zdrowia, jakim jest publikowane od 25 lat opracowanie OECD „Health at a Glance”, nie ma wskaźnika szybkości uzyskania terminu wizyty u specjalisty. Są za to na przykład hospitalizacje, których można było uniknąć, wskaźnik przepisywania antybiotyków w opiece podstawowej czy działania profilaktyczne. Miarą jakości nie jest duża liczba specjalizacji lekarskich, które w naszym kraju są niejako cementowane m.in. przez system konsultantów. Powinien on zostać głęboko zreformowany i zastąpiony stałymi konsultantami z bardziej ogólnych dziedzin, takich jak zdrowie publiczne, chirurgia ogólna czy choroby wewnętrzne. W kwestiach wymagających wysoce specjalistycznej wiedzy holistyczny konsultant mógłby powoływać ekspertów, cedować opinie merytoryczne na towarzystwa lekarskie lub korzystać z narzędzi AI. Powinien też posiadać ukończone studia podyplomowe z zakresu zarządzania i organizacji ochrony zdrowia – podsumuje prof. Jarosław J. Fedorowski.

Planujemy kontynuację tematu.

Medycyna oparta na jakości, nie na ilości ►– Dyskusję na temat proponowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia zmian w finansowaniu badań diagnostycznych wysokokosztowych traktujemy w kategoriach szansy na zmianę myślenia o świadczeniach medycznych, by zamiast na liczbie procedur skupić się na jakości opieki nad pacjentem – mówi „Menedżerowi Zdrowia” Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Przeczytaj także: „Dały nam przykład Stany Zjednoczone, jak wyliczać pensje lekarzy mamy. Dlaczego z tego nie korzystamy?”.