A gdyby dać więcej marchewki? ►
Czas oczekiwania na wizyty u lekarzy specjalistów jest jednym z głównych parametrów decydujących o ocenie jakości i skuteczności systemu ochrony zdrowia. Przez ostatnie lata, mimo planów skracania kolejek, jesteśmy świadkami zmian odwrotnych. To zmienić mają degresywne stawki w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Czy tak się stanie i czy nie lepsze byłyby zachęty dla świadczeniodawców?
- Czekają nas bezprecedensowe zmiany w AOS. Przychodnie specjalistyczne, które nie przyjmą wyznaczonej liczby nowych pacjentów, dostaną mniej pieniędzy za zrealizowane świadczenia
- Aby rozwiązać problem zbyt długich kolejek do AOS, urzędnicy z Ministerstwa Zdrowia wspólnie z przedstawicielami Narodowego Funduszu Zdrowia przygotowali projekt zarządzenia zmieniającego zapisy określające warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Tą zmianą ma być wprowadzenie zasady degresywnej stawki w AOS
- W „Menedżerze Zdrowia” publikujemy komentarz Cezarego Pakulskiego, lekarza i członka Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050
Według Barometru WHC w październiku i listopadzie 2024 r. średni czas oczekiwania na porady lekarskie wyniósł 4,3 miesiąca i przez rok wydłużył się o 0,6 miesiąca. Według autorów raportu to najgorszy wynik od 2012 r. Są oczywiście takie specjalizacje (niestety nieliczne), w których kolejek nie ma w ogóle lub są krótkie (pediatria, neonatologia, onkologia, ginekologia i położnictwo), ale w przypadku większości średni czas oczekiwania na wizytę wydłużył się o okres od miesiąca do 4 miesięcy. Na konsultacje w specjalizacjach takich, jak angiologia, endokrynologia, chirurgia naczyniowa czy gastroenterologia, pacjenci mogą czekać po kilka lat. W wielu przypadkach nawet zalecenie konsultacji w trybie cito nie zapewnia znacznego skrócenia terminu.
Wideokomentarz poniżej.
W 2023 r. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej odbyło się 131,2 mln konsultacji specjalistycznych. Nikt nie wie, ile z nich było faktycznie potrzebnych. Wynika to z prostej zasady, że w POZ mamy finansowanie kapitacyjne (stawka za każdego zapisanego pacjenta), a w AOS finansowanie za każde świadczenie. Taki sposób finansowania wręcz zachęca do mnożenia porad specjalistycznych, z punktu widzenia skuteczności diagnostyczno-terapeutycznej niepełnowartościowych. Zamiast kompleksowej wizyty specjalistycznej u lekarza specjalisty, po której pacjent powinien wrócić wraz z zaleceniami pod opiekę lekarza POZ, odbywa się kilka wizyt cząstkowych. W efekcie, chociaż finansowanie AOS z pieniędzy publicznych każdego roku jest większe i równolegle zwiększa się liczba zrealizowanych konsultacji specjalistycznych, oczekiwanie na wizytę u lekarza specjalisty w wypadku większości zakresów świadczeń się wydłuża.
Pierwszorazowi pacjenci stanowią w AOS około 18 proc. Aby zachęcić placówki do zwiększenia odsetka tych chorych, Narodowy Fundusz Zdrowia w 2015 r. wprowadził 10-procentowy bonus dla poradni, które świadczenie pierwszorazowe zrealizują w ciągu sześciu tygodni. Dodatkowo w czterech specjalizacjach (endokrynologia, kardiologia, alergologia i neurologia) sukcesywnie od 2018 r. zwiększała się wycena pierwszorazowych świadczeń (o 40 proc., potem o 60 proc., w końcu w 2020 r. wskaźnik wzrósł o 80 proc., co z 10-procentowym bonusem było wzrostem aż o 90 proc.). Obecnie za pierwsze świadczenie w tych dziedzinach NFZ płaci od 240 do 700 zł (przy uwzględnieniu dodatkowych tzw. współczynników), a w pozostałych jest to 120–350 zł.
Aby rozwiązać ten swoisty paradoks AOS, urzędnicy z MZ wspólnie z przedstawicielami NFZ przygotowali projekt zarządzenia zmieniającego zapisy określające warunki zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Tą zmianą ma być wprowadzenie zasady degresywnej stawki w AOS. Celem tego działania jest wymuszenie na świadczeniodawcach zwiększenia liczby specjalistycznych porad pierwszorazowych. NFZ oczekuje, że w ten sposób kolejki do lekarzy specjalistów skrócą się o dwa tygodnie. Chociaż każde dwa tygodnie skrócenia oczekiwania powinny cieszyć, można odnieść wrażenie, że to zdecydowanie mało ambitne oczekiwanie. Mechanizm degresji w płatnościach za świadczenia koszykowe zrealizowane w AOS ma polegać na wyznaczeniu świadczeniodawcy określonej mediany odsetka udziału wizyt pierwszorazowych w ogólnej liczbie wizyt specjalistycznych. Jeśli poradnia wypełni lub przekroczy wartość przyjętej mediany, wycena procedur pozostanie na dotychczasowym poziomie (100 proc. finansowania z NFZ). Z kolei jeżeli się nie wywiąże z tego zobowiązania, za zrealizowane świadczenia dostanie pomniejszoną o 25 proc. wycenę kolejnych porad specjalistycznych we wszystkich zakresach (w projekcie zostały wskazane nieliczne wyłączenia od ogólnej zasady). W swoich analizach płatnik dopuszcza możliwości nieznacznego zwiększenia finansowania dla AOS, jeżeli w określonym przedziale czasowym odsetek nowych pacjentów okaże się większy niż wyznaczona mediana. Chociaż ostateczne zapisy rozporządzenia MZ nie są jeszcze znane, to przedstawiona kwota dodatkowego finansowania 70–160 mln zł dla jednostek, które przekroczą medianę, w dobie odwracania piramidy świadczeń medycznych nie robi szczególnego wrażenia.
Więcej marchewki
Urzędnicy z funduszu i resortu przedstawiają swoją propozycję mechanizmu degresywnej stawki w AOS jako swoisty system kary i nagrody – była marchewka, będzie kij. System kar i nagród to metoda działająca na zasadzie wzmocnień, przy czym kary to wzmocnienia negatywne, mające wygasić zachowania niepożądane, natomiast nagrody to wzmocnienia pozytywne, w założeniu prowadzące do wykazywania w przyszłości działań i zachowań pożądanych. Specjaliści będący zwolennikami tej metody podkreślają, że nagradzanie jest o wiele ważniejsze niż karanie. Widać, że w przypadku AOS kierujący resortem zdrowia bardziej wierzą w odstraszającą skuteczność zagrożenia finansową karą. To zupełnie odmienne podejście niż w przypadku oddziałów położniczych i zachęt do zwiększenia odsetka porodów w znieczuleniu przewodowym.
Można z pełnym przekonaniem stwierdzić, że mechanizm degresywnej stawki jest dzisiaj jedynym pomysłem na skrócenie oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty dla pacjentów będących pod opieką poradni POZ nieuczestniczących w opiece koordynowanej. To 58 proc. przychodni POZ obejmujących opieką 48 proc. populacji. Pozostałe 42 proc. podmiotów POZ zabezpieczających 52 proc. populacji korzysta z dodatkowego finansowania w ramach od jednej do pięciu ścieżek opieki koordynowanej (w zakresie kardiologii, diabetologii, endokrynologii, chorób płuc oraz nerek). Opieka koordynowana stwarza szczególne możliwości poprawy dostępu pacjentów do konsultacji u lekarzy specjalistów, którzy współpracują z POZ na konkretnej ścieżce opieki koordynowanej. Oferuje również możliwości właściwego przygotowania chorych do konsultacji specjalistycznej. Lekarze POZ powinni osobiście, również w formie teleporady albo telekonferencji, potwierdzić zakres koniecznych badań, z których wynikami pacjenci powinni zgłosić się na pierwszorazowe wizyty specjalistyczne. Opieka koordynowana daje lekarzom POZ uprawnienia do zlecenia i wykonania wielu badań i konsultacji, dotychczas dostępnych wyłącznie lekarzom specjalistom. W przypadku planowanej konsultacji kardiologicznej będą to np. odpowiedni wykaz badań laboratoryjnych, zapis EKG, wynik badania holter zwykły i ciśnieniowy, badanie UKG czy próba wysiłkowa. Profesjonalne przygotowanie pacjenta do konsultacji stworzy warunki do zrealizowania porady pierwszorazowej, która jednocześnie będzie poradą kompleksową. Powinniśmy dążyć do standardu, w którym pacjenci są kierowani do specjalistów z pakietem wszystkich koniecznych badań, a płatnik w AOS rozlicza zakończone wydaniem indywidualnych zaleceń dla lekarzy POZ i pacjentów konsultacje kompleksowe. Ta medyczna informacja zwrotna powinna zawierać zalecenia umożliwiające lekarzowi POZ kontynuowanie w POZ ścieżki terapeutycznej zaplanowanej w AOS.
Stawka degresywna nie pomoże
Dzisiaj w poradniach POZ nieuczestniczących w opiece koordynowanej dostęp do AOS jest istotnie trudniejszy, a przedstawiony sposób przygotowania pacjenta przed konsultacją specjalistyczną zwyczajnie nie jest możliwy. Między innymi z tych powodów możemy mówić o istnieniu w Polsce poradni POZ dwóch prędkości. Proponowany mechanizm degresywnej stawki w AOS wspomnianych dwóch prędkości w żaden sposób nie niweluje.
Tym bardziej więc we wprowadzanym przez NFZ i MZ mechanizmie degresywnej stawki w AOS powinno być zdecydowanie więcej marchewki niż kija. Jeżeli ustawodawca zamierza karać jednostki AOS korygowaniem kwoty należności za udzielone świadczenia o współczynnik 0,75 w przypadku, kiedy wzrost udziału procentowego świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych w stosunku do wartości tego udziału w tym samym kwartale poprzedzającego roku kalendarzowego jest niższy niż 3 punkty procentowe, również powinien dopuścić działanie odwrotne. Jeśli wzrost jest wyższy w zakresie od 3 do 6 punktów procentowych, należność za udzielone świadczenia powinna zostać skorygowana współczynnikiem 1,00, a w przypadku przekroczenia wartości 6 punktów procentowych – współczynnikiem 1,10.
Jeszcze jedna merytorycznie może nieistotna, ale wizerunkowo ważna okoliczność – większość dotychczasowych działań zachęcających placówki AOS do przyjmowania pierwszorazowych pacjentów przypada na lata 2018–2020, kiedy resortem zdrowia kierował prof. Łukasz Szumowski. Niedobrze by było, gdyby w zakresie AOS minister zdrowia Izabela Leszczyna była kojarzona wyłącznie jako minister od kija, a nie od marchewki.
Komentarz Cezarego Pakulskiego, lekarza i członka Kolegium Ekspertów Instytutu Strategie 2050.
Przeczytaj także: „AOS po nowemu – kłopoty po staremu”, „Była marchewka, będzie kij”, „AOS po nowemu – o szczegółach powiedział nam Marek Augustyn”, „AOS po nowemu” i „Na co nas stać – dlaczego nie jest to nielimitowane leczenie w AOS”.
