Czas jako kluczowy zasób w onkologii. Od przełomów naukowych do decyzji systemowych ►

W sesji uczestniczyli:

• dr n. med. Katarzyna Galwas z II Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, Oddział w Gliwicach,
• prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologicznego i Transfuzjologicznego,
• Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia,
• Magdalena Kramska, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia,
• dr hab. n. med. Radosław Mądry, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej,
• Maria Szuba, przewodnicząca Zarządu Stowarzyszenia Przyjaciół Chorych na Chłoniaki „Przebiśnieg”,
• dr n. med. Andrzej Tysarowski, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej,
• Aleksandra Wilk z Sekcji Raka Płuca Fundacji „To Się Leczy”.

Moderował Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Nagranie poniżej.

Dyskusja pokazała, że czas w onkologii nie jest pojęciem abstrakcyjnym – w wielu jednostkach chorobowych decyduje o tym, czy pacjent będzie leczony radykalnie, czy wyłącznie paliatywnie, czy zdąży skorzystać z terapii przełomowej, czy straci tę szansę bezpowrotnie.

Uczestniczący w sesji eksperci kliniczni, przedstawiciele administracji publicznej oraz organizacji pacjenckich byli zgodni co do jednego: postęp naukowy w onkologii wyprzedził dziś rozwiązania systemowe. Opóźnienia diagnostyczne, bariery refundacyjne i brak koordynacji sprawiają, że pacjenci nie zawsze mogą skorzystać w odpowiednim momencie z rozwiązań oferowanych przez nowoczesną medycynę.

Rak drobnokomórkowy płuca – przełom, który czeka na refundację

Jednym z najmocniejszych akcentów sesji była debata poświęcona rakowi drobnokomórkowemu płuca – nowotworowi o wyjątkowo agresywnym przebiegu i dramatycznie krótkich przeżyciach, które przez dekady pozostawały praktycznie niezmienione.

Eksperci podkreślali, że w przeciwieństwie do raka niedrobnokomórkowego, gdzie kilkutygodniowe opóźnienie leczenia rzadko wpływa na przeżycie całkowite, w raku drobnokomórkowym kilka tygodni może oznaczać znaczącą progresję choroby, utratę szansy na leczenie radykalne z intencją wyleczenia i gwałtowne pogorszenie rokowania. Tymczasem ścieżka diagnostyczna nadal bywa wydłużona – pacjenci czekają na badania obrazowe, patomorfologiczne i decyzje terapeutyczne, tracąc bezcenny czas.

– W przeciwieństwie do raka niedrobnokomórkowego, w raku drobnokomórkowym przeżycia nadal liczymy raczej w miesiącach niż w latach. Przełomem, na który nasze środowisko czekało od dekad, są wyniki badania klinicznego ADRIATIC, które zmieniły standard leczenia miejscowo zaawansowanego drobnokomórkowego raka płuca. Po raz pierwszy w historii tej choroby zastosowanie immunoterapii po radykalnej radiochemioterapii pozwoliło nie tylko wydłużyć przeżycia o kilka tygodni czy miesięcy, ale realnie zmienić trajektorię choroby. Dzięki immunoterapii konsolidującej durwalumabem, której celem jest utrwalenie efektów uzyskanych w trakcie wcześniejszego leczenia, mediana przeżycia całkowitego wzrosła z ok. 33 do blisko 56 miesięcy, a odsetek 3-letnich przeżyć osiągnął poziom dotychczas niewyobrażalny w tej jednostce chorobowej. Nie jest to więc walka o kolejne tygodnie, lecz jakościowa zmiana rokowania – podkreślała dr n. med. Katarzyna Galwas z II Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii – PIB, Oddział w Gliwicach.

– Pacjenci z rakiem drobnokomórkowym płuca niestety bardzo często trafiają do ośrodków onkologicznych już w stadium zaawansowanym. To nowotwór wyjątkowo agresywny, który szybko postępuje i wcześnie daje odległe przerzuty, szczególnie do ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego kluczowe znaczenie ma sprawna diagnostyka oraz niezwłoczne rozpoczęcie leczenia. Przez wiele lat możliwości terapeutyczne w tym typie raka płuca były ograniczone do radiochemioterapii, która rzadko przynosiła długotrwałe efekty. Dziś sytuacja wygląda inaczej. Dzięki pojawieniu się immunoterapii konsolidującej po raz pierwszy możemy realnie mówić o leczeniu radykalnym z intencją wyleczenia pacjentów w stadium ograniczonym choroby. To prawdziwy przełom w leczeniu raka drobnokomórkowego płuca. Niestety, w Polsce ten schemat terapii w tym wskazaniu nadal nie jest objęty refundacją. Powstaje paradoks: pacjenci z uogólnioną postacią choroby mają dostęp do immunochemioterapii, natomiast chorzy w stadium ograniczonym, którzy mają największą szansę na trwałe wyleczenie, pozostają poza programem lekowym. W praktyce oznacza to konieczność korzystania z ratunkowego dostępu do technologii lekowych, co nie tylko ogranicza dostępność terapii, lecz także generuje dodatkowe obciążenia administracyjne i systemowe. Tymczasem mówimy o leczeniu, które przynosi istotne, klinicznie znaczące korzyści i realnie zmienia rokowanie pacjentów. Dlatego tak ważne jest jak najszybsze objęcie refundacją immunoterapii konsolidującej z radiochemioterapią w tej grupie chorych. To decyzja, która może się przełożyć na wydłużenie życia i szansę na wyleczenie wielu pacjentów – mówiła Aleksandra Wilk, dyrektorka Sekcji Rak Płuca Fundacji „To Się Leczy”.

Aleksandra Wilk

Eksperci zgodnie podkreślali, że refundacja tej terapii powinna iść w parze z priorytetyzacją całej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej. Immunoterapia konsolidująca ma sens tylko wtedy, gdy poprzedza ją szybka, wysokiej jakości diagnostyka oraz jednoczesna, dobrze przeprowadzona radiochemioterapia w wyspecjalizowanym ośrodku.

Diagnostyka molekularna: HRD, CGP i płynna biopsja

Drugim silnym wątkiem była diagnostyka genetyczna, która – jak wielokrotnie podkreślano – stanowi dziś fundament personalizacji leczenia onkologicznego, ale nadal napotyka wiele barier systemowych. W raku jajnika szczególne miejsce zajmuje diagnostyka deficytu rekombinacji homologicznej (homologous recombination defi ciency – HRD). Jest to badanie genetyczne, które ma na celu identyfikację pacjentek z rakiem jajnika wrażliwym na leczenie inhibitorem PARP. Choć leczenie to jest w Polsce refundowane, samo badanie HRD wciąż nie jest świadczeniem gwarantowanym, mimo istnienia jasnych wskazań klinicznych, pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydanej w 2023 r. oraz dostępności laboratoriów referencyjnych w pełni przygotowanych do wykonywania diagnostyki HRD zarówno pod względem technicznym, jak i jakościowym.

– Obecnie identyfikujemy jedynie ok. 20 proc. pacjentek z mutacjami BRCA1/2, podczas gdy diagnostyka HRD pozwoliłaby objąć skutecznym leczeniem kolejne 40–50 proc. chorych. Brak refundacji oznacza nierówny dostęp do terapii w zależności od miejsca leczenia lub wsparcia firmy farmaceutycznej. Z perspektywy klinicznej problemem nie jest brak infrastruktury, technologii ani wiedzy, lecz wyłącznie bariera finansowania – mówił dr n. med. Andrzej Tysarowski, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.

– Już kilkukrotnie podejmowane były starania o zrefundowanie diagnostyki HRD, wiele razy słyszeliśmy zapewnienia, że „już prawie gotowe” lub „decyzja czeka tylko na podpis”. Niestety ciągle nie ma finalnego rozporządzenia. Mamy dziś jednoznaczne dane, że leczenie skojarzone bewacyzumabem z dodaniem inhibitora PARP jest najskuteczniejsze dla ściśle określonej grupy pacjentek. Ale musimy tę grupę wcześniej zidentyfikować. Tu nie ma żadnych wątpliwości merytorycznych – dodał dr hab. n. med. Radosław Mądry, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Radosław Mądry

Szeroko omawiano również badania genetyczne wykonywane w formie płynnej biopsji. Płynna biopsja ma szczególne znaczenie w raku płuca, gdzie nawet u 30 proc. pacjentów nie udaje się uzyskać diagnostycznego materiału tkankowego lub jego ilość jest niewystarczająca do wieloetapowych badań genetycznych. Ponadto badania te są kluczowe w monitorowaniu wyników leczenia chorych i podejmowaniu decyzji w kolejnych liniach terapeutycznych.

Eksperci przypominali, że realnym i stosunkowo prostym krokiem byłoby przeniesienie płynnej biopsji do trybu ambulatoryjnego – analogicznie do rozwiązań wprowadzonych dla nowotworów BRCA-zależnych. Pozwoliłoby to znacząco skrócić czas diagnostyki i uniknąć niepotrzebnych hospitalizacji.

– W wielu sytuacjach płynna biopsja jest jedyną realną drogą do szybkiej diagnostyki genetycznej. Niestety brak finansowania prowadzi do opóźnień i powtarzania procedur, a pacjent nie ma czasu na wieloetapową diagnostykę. Każdy tydzień zwłoki to ryzyko progresji choroby i utraty możliwości leczenia celowanego – zaznaczył dr n. med. Andrzej Tysarowski.

Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia, potwierdziła, że prace nad rozporządzeniem obejmującym zarówno HRD, jak i kompleksowe profilowanie genomowe (comprehensive genomic profiling – CGP) są na zaawansowanym etapie. Projekt przeszedł konsultacje wewnętrzne, a obecnie doprecyzowywane są kryteria kwalifikacji, w tym rozszerzenie wskazań na raka płuca. Resort deklaruje dążenie do wdrożenia tych badań jako świadczeń gwarantowanych, choć proces legislacyjny wymaga jeszcze czasu.

– Wejście w życie samego rozporządzenia to ok. 2,5 miesiąca. Potem są czynności związane z działaniem Narodowego Funduszu Zdrowia – wydanie zarządzenia prezesa NFZ. Myślę, że to kwestia 1–1,5 miesiąca – mówiła Dominika Janiszewska-Kajka.

Krzysztof Giannopoulos i Dominika Janiszewska-Kajka

Hematologia – genetyka i optymalne sekwencjonowanie terapii

Dużą część dyskusji poświęcono nowotworom hematologicznym, w których znaczenie diagnostyki genetycznej i racjonalnego zarządzania czasem jest szczególnie widoczne. Przykładem jest przewlekła białaczka limfocytowa, która jest chorobą heterogenną – ok. jedna trzecia pacjentów nie wymaga i nie będzie wymagać leczenia, jedna trzecia potrzebuje terapii natychmiast, a pozostali w późniejszym okresie. Kluczowe znaczenie mają czynniki genetyczne, które pozwalają stratyfikować ryzyko i dobrać optymalną strategię postępowania.

– Badania genetyczne w hematologii rzeczywiście powinny być w coraz większym stopniu przesuwane do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Mówimy o tym już od dłuższego czasu. W hematologii mamy do czynienia z materiałem diagnostycznym, który jest stosunkowo łatwo dostępny – są to albo nieprawidłowe komórki krwi obwodowej, albo komórki szpiku. Dzięki temu możliwe jest wykonywanie badań genetycznych bez konieczności hospitalizacji. A jak słusznie mówiła pani dyrektor Janiszewska-Kajka, przy dramatycznych problemach z dostępnością miejsc na oddziałach specjalistycznych przyjmowanie pacjenta tylko po to, żeby wykonać badania i móc je rozliczyć w trybie hospitalizacji, jest po prostu nieracjonalne. W praktyce kończy się to tym, że większość ośrodków hematologicznych i tak wykonuje te badania ambulatoryjnie, finansując je z innych procedur. To oczywiście nie jest właściwe rozwiązanie systemowe, ale stanowi próbę radzenia sobie z rzeczywistością. Pacjentów hematologicznych będzie coraz więcej, bo żyjemy w starzejącym się społeczeństwie, zachorowalność rośnie, a jednocześnie coraz skuteczniej leczymy, więc chorzy żyją dłużej i pozostają w systemie opieki przez wiele lat – mówił prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologicznego i Transfuzjologicznego.

Jak podkreślił, badania genetyczne są potrzebne, aby zakwalifikować pacjenta do terapii personalizowanej, ale pozwalają również ocenić czynniki rokownicze i stratyfikować ryzyko. Dzięki temu można zidentyfikować pacjentów z niskim ryzykiem, którzy nie wymagają częstych wizyt u hematologa, a czasem – przy stabilnym przebiegu choroby – w ogóle nie muszą regularnie pojawiać się w poradni specjalistycznej. A to oznacza znacznie lepsze wykorzystanie zasobów i pozostawienie oddziałów szpitalnych dla chorych wymagających hospitalizacji, procedur wysokospecjalistycznych, przeszczepów czy terapii CAR-T.

– Właściwa stratyfikacja ryzyka umożliwia też indywidualizację leczenia – pacjenci z wysokim ryzykiem odnoszą korzyść z terapii ciągłych, natomiast u chorych z ryzykiem niskim i pośrednim możemy korzystać z osiągnięć ostatnich lat w postaci terapii ograniczonych w czasie. Aczkolwiek najnowsze dane sugerują brak przewagi terapii ciągłych nad ograniczonymi w czasie nawet w grupach wysokiego ryzyka, co dodatkowo wzmacnia argumenty za ich szerszym stosowaniem. Leczenie czasowe przynosi podwójną korzyść: dla pacjentów oznacza długi okres bez leczenia, a dla systemu ograniczenie kumulacji chorych wymagających kolejnych linii terapii. Szczególne znaczenie ma nowe połączenie inhibitora BTK drugiej generacji z antagonistą BCL2, które poprawia bezpieczeństwo leczenia, zwłaszcza bezpieczeństwo kardiologiczne pacjentów, którzy są najczęściej osobami starszymi z wielochorobowością. To nowe połączenie jest obecnie w procesie refundacyjnym, a w naszej ocenie decyzja refundacyjna powinna być formalnością, ponieważ oba leki są już dostępne w pierwszej linii leczenia, tyle że w innych schematach. Chodzi o ich połączenie i pełne wykorzystanie potencjału obu terapii. Jednocześnie nie przewidujemy wzrostu populacji kwalifikującej się do tego leczenia. Podsumowując – nowoczesne, czasowo ograniczone terapie w przewlekłej białaczce limfocytowej pozwalają lepiej wykorzystać dostępne narzędzia, indywidualizować leczenie i poprawiać jakość życia chorych bez generowania dodatkowego obciążenia dla systemu ochrony zdrowia – zaznaczył prof. Krzysztof Giannopoulos.

Chłoniak z komórek płaszcza – powiększająca się luka terapeutyczna

Jednym z bardziej poruszających głosów na sesji był apel dotyczący pacjentów z chłoniakiem z komórek płaszcza. Zwracano uwagę, że standard leczenia pierwszej linii w Polsce nie nadąża za aktualnymi rekomendacjami międzynarodowymi Dane pokazują, że nawet 40 proc. pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu 2 lat, a ok. 20 proc. nie doczeka w ogóle drugiej linii leczenia.

– Dla nas nie są to statystyki, ale konkretne ludzkie historie. Nowoczesne terapie, które mogłyby znacząco poprawić rokowanie, są dostępne zbyt późno, w momencie, gdy część chorych nie kwalifi kuje się już do leczenia. Dla nich czas nie jest pojęciem abstrakcyjnym – czas podania skutecznej, nowoczesnej terapii w pierwszej linii może realnie oznaczać szansę na życie. To nie jest kwestia komfortu leczenia, lecz kwestia przeżycia. Ci ludzie wiedzą, że takie terapie istnieją, i pytają, dlaczego nie mogą z nich skorzystać – mówiła Maria Szuba, przewodnicząca Zarządu Stowarzyszenia Przyjaciół Chorych na Chłoniaki „Przebiśnieg”.

Maria Szuba

Apelowała do decydentów o pilne decyzje refundacyjne, zwracając uwagę, że od dekady w tym rzadkim nowotworze, jakim jest chłoniak z komórek płaszcza, nie nastąpił realny postęp terapeutyczny, podczas gdy w innych nowotworach pojawiają się kolejne innowacje.

Ekspercką perspektywę uzupełnił prof. Krzysztof Giannopoulos.

– Jeszcze rok temu mogliśmy powiedzieć, że leczymy pacjentów z chłoniakiem z komórek płaszcza prawie optymalnie. Dziś już wiemy, że immunochemioterapia nie jest najlepszym leczeniem pierwszej linii. W ciągu ostatniego roku doszło do fundamentalnej zmiany standardu leczenia chłoniaka z komórek płaszcza: immunochemioterapia przestała być optymalnym leczeniem pierwszej linii, a dodanie inhibitora BTK drugiej generacji może poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć zapotrzebowanie na najbardziej kosztowne i obciążające terapie, takie jak CAR-T, w kolejnych etapach. Problemem jest jednak tempo adaptacji systemu refundacyjnego do tej zmiany. W tym momencie wyraźnie odstajemy od standardów międzynarodowych, mimo że mamy dostęp do nowoczesnych technologii w kolejnych liniach leczenia. Medycyna poszła do przodu szybciej niż refundacja, a konsekwencje tego opóźnienia ponoszą pacjenci, szczególnie ci, którzy dziś rozpoczynają leczenie – mówił.

Wspólny mianownik – czas, koordynacja i decyzje systemowe

Sesja unaoczniła, że niezależnie od rodzaju nowotworu kluczowe wyzwania pozostają wspólne: szybka i trafna diagnostyka, dostęp do nowoczesnych terapii we właściwym momencie oraz sprawna organizacja opieki.
Paneliści zgodnie wskazywali, że opóźnienia diagnostyczne, refundacyjne i organizacyjne mają bezpośrednie przełożenie na przeżycia i jakość życia chorych. Jak wielokrotnie podkreślano, czas w onkologii nie jest zasobem odnawialnym. Każda decyzja lub jej brak ma swoją cenę, którą najczęściej płacą pacjenci.

Więcej materiałów z konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2026 po kliknięciu w poniższy baner.