Koszyk gwarantowany, dostępność warunkowa

W maju 2026 r. Instytut Sobieskiego opublikował raport „Sytuacja pacjentów po zmianach w wycenie diagnostyki obrazowej”, oceniający skutki zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 31 marca tego roku, które wprowadziło degresywne finansowanie świadczeń ponadlimitowych między innymi w diagnostyce obrazowej.

Z dokumentu wynika, że w ciągu miesiąca mediana czasu oczekiwania na rezonans magnetyczny (MR) w trybie stabilnym wzrosła z 76 do 96 dni.

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Włocławku czas oczekiwania na MR w trybie pilnym wydłużył się ze 162 do 579 dni, w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Łodzi czas oczekiwania na tomografię komputerową (TK) w trybie stabilnym wzrósł z 82 do 454 dni, a Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej zaczęło wpisywać pacjentów onkologicznych na terminy w 2027 r.

Przykłady ujawniają zależność łatwą do przeoczenia w debacie skupionej na wysokości nakładów, a mianowicie pojedyncza zmiana stawki – jej obniżenie o połowę dla świadczeń ponadlimitowych – uruchomiła reakcję dostępową o skali nieproporcjonalnej do samej kwoty, której nie przyniosłoby równie głębokie ograniczenie nakładów rozłożone na kilka kwartałów. Tak szybki wzrost median po zmianie zasad rozliczania dowodzi, że o dostępności rozstrzyga nie wolumen finansowania, ale konfiguracja instrumentów płatnika – sposób ich sprzężenia z popytem, podażą i progiem rentowności świadczeniodawcy. Mechanizm działa najwyraźniej w diagnostyce obrazowej, gdzie stawka rozliczeniowa obniżona do progu rentowności pracowni TK i MR, obciążonych wysokim udziałem kosztów stałych amortyzacji aparatury, serwisu oraz pracy radiologa, przesuwa decyzję o przyjęciu pacjenta z poziomu klinicznego na poziom finansowy.

W konsekwencji aparatura nie stoi – zmienia się wyłącznie to, czyje badanie zostaje wykonane pierwsze – a o tym rozstrzyga już nie pilność kliniczna, lecz stawka rozliczenia. W rezultacie pacjent z systemu publicznego trafia do kolejki, która się wydłuża nie wskutek przekroczenia przepustowości pracowni, lecz z powodu wycofania części świadczeń z koszyka publicznego. Oznacza to, że ten sam wolumen pieniędzy w systemie generuje różne wyniki dostępowe w zależności od tego, gdzie na krzywej rentowności zostanie ulokowana stawka i jak ustawione zostaną pułapy kontraktowe – decyzja cenowa płatnika działa wówczas jak zawór regulujący strumień pacjentów docierających na badanie w jednostce czasu. Otwierany i zamykany pojedynczym aktem regulacyjnym rozkłada swoje skutki na listę oczekujących na badania w trybie ponadlimitowym z opóźnieniem mierzonym tygodniami, a także z asymetrią, w której uruchomienie ograniczenia następuje natychmiast, a przywrócenie dostępności oznacza odtwarzanie tego, co rozproszyło się na rynku komercyjnym albo zniknęło wraz z odejściem personelu i wypowiedzeniem umów.

Trzykrotny wzrost nakładów, dwukrotny wzrost czasu oczekiwania

„Barometr” Fundacji Watch Health Care za wrzesień– październik 2025 r. odnotowuje średni czas oczekiwania na pojedyncze świadczenie gwarantowane wynoszący 4,2 miesiąca wobec 2,2 miesiąca w 2012 r. Najdłuższe czasy oczekiwania dotyczą chirurgii plastycznej, stomatologii, ortopedii, neurochirurgii i otolaryngologii – mediana przekracza tam dziewięć miesięcy. Federacja Przedsiębiorców Polskich (FPP), agregując sprawozdania kwartalne NFZ, wskazuje, że w III kwartale 2025 r. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) na świadczenie w trybie pilnym oczekiwało 776,5 tys. pacjentów, czyli o ponad 135 proc. więcej niż w pierwszym kwartale 2022 r. Mediana oczekiwania w trybie pilnym wzrosła w tym okresie o ponad 215 proc., do 57,5 dnia. Najwyższa Izba Kontroli kontrolując działalność NFZ za lata 2021–2024, ustaliła, że w pediatrycznej AOS mediana w przypadkach pilnych wzrosła z 67 do 221 dni. Skala obu zmian zarówno w warstwie wolumenowej, jak i czasowej skłania do zestawienia danych o dostępności z dynamiką finansowania systemu i rozpoznania charakteru rozbieżności między obiema krzywymi.

Według Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) publiczne wydatki bieżące na ochronę zdrowia w Polsce wzrosły z 77,2 mld zł w 2014 r. do 229,1 mld zł w 2024 r., co nominalnie odpowiada niemal trzykrotnemu zwiększeniu finansowania systemu. Zestawienie tej dynamiki z danymi o kolejkach nie dowodzi braku wpływu finansowania na dostępność, ale pokazuje, że sam wzrost wydatków nie wystarczył do skrócenia wybranych czasów oczekiwania. Co jest tego przyczyną? O praktycznej dostępności rozstrzyga splot kilku parametrów równocześnie: poziom cen jednostkowych ustalanych przez płatnika, wysokość limitów kontraktowych w danym województwie i dziedzinie, organizacja ścieżek pacjenta między POZ, AOS a lecznictwem szpitalnym, realna zdolność wykonawcza świadczeniodawców mierzona dostępnością kadr i aparatury, a także bodźce finansowe rozstrzygające, które świadczenia szpital realizuje w pierwszej kolejności, a które przesuwa w czasie.

Degresywna wycena i dualizm rozliczeniowy

Decyzja obowiązująca od 1 kwietnia 2026 r. wprowadziła rozliczanie świadczeń ponadlimitowych w diagnostyce obrazowej w wysokości 50 proc. stawki bazowej, a wartość kontraktów na 2026 r. – w przeliczeniu na miesięczne punkty rozliczeniowe – obniżyła się w porównaniu z 2025 r. o 18 proc. w TK i o 29 proc. w MR. Raport Instytutu Sobieskiego wskazuje, że w dwóch trzecich pracowni MR dzienny przyrost liczby oczekujących przewyższył dzienny ubytek wynikający z realizacji badań. Trend tego rodzaju ma czytelne podłoże ekonomiczne: wysoki udział kosztów stałych w pracowniach TK i MR, obejmujących amortyzację, serwis, licencje, personel techniczny oraz pracę radiologa, sprawia, że stawka odpowiadająca połowie wyceny bazowej w wielu przypadkach nie pokrywa kosztu wykonania badania, co czyni rozliczenie ponadlimitowe ekonomicznie niewykonalnym dla znacznej części świadczeniodawców.

Jeżeli zatem płatnik publiczny zakładał absorpcję obniżek przez zewnętrznych podwykonawców diagnostyki obrazowej, przywołane dane wskazują, że w części badanych przypadków mechanizm taki nie zadziałał. Raport odnotowuje odmowy renegocjacji stawek oraz wypowiedzenia umów przez podwykonawców. Wśród możliwych wyjaśnień asymetrii między szpitalami zlecającymi badania a prywatnymi podwykonawcami pojawia się takie, że ten sam świadczeniodawca realizuje równocześnie procedury finansowane z pieniędzy publicznych oraz świadczenia w pełni płatne – komercyjne lub rozliczane przez prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych. Polska Izba Ubezpieczeń raportowała, że na koniec 2024 r. prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym objęto 5,4 mln osób generujących stały, przewidywalny strumień zleceń rozliczanych w pełnej stawce rynkowej. Dualizm rozliczeniowy oznacza, że ten sam zasób – aparat, slot w grafiku, godzina pracy radiologa – może być w danym dniu rozliczony w pełnej stawce rynkowej albo w połowicznej stawce ponadlimitowej. Decyzja, którego pacjenta przyjąć w pierwszej kolejności, przesuwa się więc z poziomu klinicznego na poziom ekonomicznej kalkulacji świadczeniodawcy, a kryterium pilności klinicznej konkuruje z kryterium opłacalności rozliczenia – konkurencji, której pacjent rozliczany z kontraktu publicznego z definicji nie ma prawa wygrać.

Skutek opisanej dwoistości rozliczeniowej widać natychmiast po stronie pacjenta. Część zdolności wykonawczej dostępnej dotychczas w systemie publicznym może być przekierowana na rynek komercyjny – aparatura pozostaje czynna, lecz strumień zleceń przesuwa się w stronę odbiorcy płacącego pełną stawkę. Pacjent rozliczany z kontraktu publicznego trafia w kolejkę wydłużającą się nie z powodu wyczerpania zdolności technicznych pracowni, ale z powodu rozdzielenia popytu między dwa równoległe kanały: o pełnej stawce i krótkim czasie oczekiwania oraz o połowicznej stawce i rosnącej medianie.

W dłuższym horyzoncie czasu taki dualizm płatniczy utrwala się jako nowa struktura rynku: dostępność szybka staje się produktem komercyjnym, dostępność opóźniona – świadczeniem gwarantowanym z koszyka publicznego. Pacjent zdolny pokryć koszt albo dysponujący prywatną polisą kupuje sobie wcześniejszy o kilka miesięcy termin, pacjent bez takich zasobów czeka. Z perspektywy powszechnego systemu ochrony zdrowia oznacza to stopniowe przekształcenie świadczenia gwarantowanego z prawa dostępnego w racjonalnym czasie w prawo o nieograniczonym horyzoncie realizacji, przy zachowaniu nominalnej zgodności z koszykiem.

Jednocześnie mechanizm przekształcenia jest prosty i powtarzalny: dopóki ten sam świadczeniodawca dysponuje równoczesnym dostępem do kanału publicznego i komercyjnego, dopóty rozdział pacjentów między kolejki nie odbywa się według ciężaru klinicznego przypadku, lecz według opłacalności rozliczenia.

Limit kontraktowy jako narzędzie regionalnej nierówności

Drugą warstwę problemu stanowi zróżnicowanie terytorialne. W poradni okulistycznej dla dzieci mediana oczekiwania na wizytę w przypadku stabilnym wynosi 36 dni w województwie lubelskim i 400 dni w województwie pomorskim – jedenastokrotny mnożnik między dwoma regionami o porównywalnej zamożności. Białe plamy specjalistyki dziecięcej objęły 150 powiatów w 2024 r., a 134 w 2021 r. województwo mazowieckie dysponuje średnio 52 lekarzami na 10 tys. mieszkańców, podkarpackie – 28, to niemal o połowę mniejsza liczba. Rozkład zasobów kadrowych, kontraktowych i infrastrukturalnych tworzy sprzężenie, w którym geograficzna nierówność zdrowotna pogłębia się sama z siebie, a nakładające się na nią decyzje regulacyjne płatnika dotykają poszczególne regiony z różną siłą, dodatkowo wzmacniając istniejące lokalnie dysproporcje.

W takim układzie instrument limitowania świadczeń przez NFZ działa dwukierunkowo: chroni dyscyplinę finansową płatnika, a jednocześnie wymusza planowanie strumienia pacjentów i wyznacza świadczeniodawcy granicę, której nie można przekroczyć kosztem budżetu. Ten sam instrument, ustawiony na ten sam poziom w skali kraju, generuje jednak przeciwstawne skutki w dwóch typach środowisk.

W ośrodkach o wysokiej zdolności wykonawczej i krótkiej kolejce limit pełni funkcję racjonalizującą: porządkuje popyt i hamuje pokusę nadprodukcji świadczeń o niskiej wartości klinicznej. Tam, gdzie podaż przewyższa potrzeby populacji, limit działa więc jako narzędzie zarządcze, a nie bariera dostępowa.

Z kolei w ośrodkach o niskiej podaży i długiej kolejce to samo narzędzie działa przeciwnie. Ustawione historycznie, a nie analitycznie, zamraża dostępność na poziomie sprzed dekady niezależnie od bieżących potrzeb populacji. Świadczeniodawca, który mógłby zrealizować więcej badań, nie ma do tego ekonomicznej zachęty, a pułap ustalony wartością kontraktu staje się szklanym sufitem dostępności, przez co regionalne deficyty utrwalają się w każdej kolejnej umowie kontraktowej. W warunkach asymetrii kadrowej i infrastrukturalnej limit przestaje zatem chronić system przed nadprodukcją, utrwala natomiast status quo nierówności wdrukowanej w system.

Dysproporcje tej skali oznaczają, że formalnie jednolity koszyk świadczeń przekłada się na praktyczne czasy dostępu różniące się o jeden, niekiedy dwa rzędy wielkości w zależności od miejsca zamieszkania pacjenta. Każde wprowadzenie limitowania świadczeń w warunkach niedopasowania wartości kontraktu do potrzeb populacji zadziała jak soczewka skupiająca długoletnie różnice między poszczególnymi regionami – w pierwszym kroku unaoczni rzeczywistą skalę nierówności w dostępności świadczeń, w kolejnym pogłębi narosłe przez ponad dwie dekady dysproporcje zakodowane w algorytmach kontraktowania. W rezultacie mamy do czynienia z limitem, który w jednym województwie pełni funkcję narzędzia zarządczego, a w drugim utrwala stan wykluczenia, czyniąc z aktualnej konstrukcji kontraktowej NFZ instrument pogłębiający nierówność terytorialną w stopniu, którego nie zniweluje żaden wzrost nakładów, jeżeli równocześnie nie zmieni się model zarządzania systemem.

Opóźnienie jako kategoria ryzyka zdrowotnego

Metaanaliza Hanna TP i wsp., opublikowana w 2020 r. w „BMJ” – obejmująca 34 badania i 7 typów nowotworów – wykazała, że każdy miesiąc opóźnienia leczenia onkologicznego wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu o 6–13 proc., zależnie od typu nowotworu i rodzaju interwencji. Dane EUROCARE-5 oraz CONCORD-3 wskazują, że pięcioletnie przeżycie w Polsce dla określonego zakresu nowotworów pozostawało niższe niż średnia europejska – przywoływane wartości to 42,7 proc. dla Polski i około 54,6 proc. dla Europy. Różnica ta nie wynika ze stanu polskiej medycyny, której standard w ośrodkach referencyjnych dorównał europejskiemu, ale z czasu, który upływa między pierwszym objawem a podjęciem leczenia. Strukturę tej luki dobrze ilustrują dane Eurostatu, który odnotowuje, że w 2024 r. 5,2 proc. Polaków potrzebujących opieki nie otrzymało jej z powodu kosztu, odległości lub czasu oczekiwania, podczas gdy średnia unijna to 3,6 proc. – przy czym w polskich danych czas oczekiwania był wskazywany częściej niż koszt i odległość.

Z hierarchii tych trzech przyczyn wynikają trzy wnioski istotne dla polityki publicznej. Po pierwsze przyczyną ograniczonej dostępności jest przede wszystkim czas oczekiwania, a pieniądze są wtórne, co oznacza, że samo zwiększanie nakładów bez zmiany konstrukcji zarządczej systemu trafia w drugorzędną przyczynę luki, pozostawiając jej zasadniczy fragment nietknięty. Po drugie wskazanie czasu oczekiwania jako głównej bariery dostępu kwalifikuje go jako kategorię ryzyka zdrowotnego mierzalnego na poziomie populacji, a nie jako miękki wskaźnik komfortu pacjenta, co przesuwa zarządzanie kolejką z warstwy administracyjnej do warstwy bezpieczeństwa klinicznego i populacyjnego. Po trzecie część populacji deklarująca rezygnację z opieki ze względu na czas oczekiwania nie zasila kolejek formalnych, tylko z nich znika, co oznacza, że oficjalne mediany czasu dostępu, na których opierają się decyzje płatnika, systematycznie zaniżają rzeczywistą skalę luki, gdyż mierzą wyłącznie pacjentów pozostających w systemie publicznym, pomijając tych, którzy przeszli do sektora prywatnego albo zaniechali leczenia.

Trzeci z wymienionych wniosków – dotyczący ucieczki do sektora prywatnego – znajduje potwierdzenie po stronie ekonomicznej. Według przywołanych danych wydatki prywatne na ochronę zdrowia w 2024 r. osiągnęły 64,5 mld zł, tj. o 9,9 mld zł więcej niż rok wcześniej. Wzrost wydatków prywatnych może odzwierciedlać coraz większe ograniczenia w dostępie do świadczeń publicznych, nie stanowi jednak samodzielnego dowodu, że kolejki były jedyną przyczyną przesunięcia popytu poza system publiczny. Uzasadniona pozostaje zatem ostrożniejsza zależność warunkowa: im dłuższy i mniej przewidywalny czas oczekiwania na dostęp w systemie publicznym, tym większe ryzyko, że gospodarstwa domowe zdolne ponieść dodatkowy koszt przeniosą część potrzeb zdrowotnych do sektora finansowanego prywatnie. Proces ten nie jest hipotezą – rynek to potwierdził. Mechanizm migracji rozpoznały w ostatnich tygodniach firmy prywatne, kierując do pacjentów oczekujących w kolejce publicznej kampanie marketingowe zachęcające do wykonania badań na warunkach komercyjnych, z gwarancją krótkiego terminu realizacji.

Cztery kierunki interwencji systemowej

W obszarach, w których opóźnienie pogarsza rokowanie, czas oczekiwania powinien funkcjonować jako parametr zarządzania ryzykiem klinicznym. Z diagnozy, że sam wzrost nakładów, bez zmiany reguł rozliczania i bez koordynacji ścieżki pacjenta, nie skraca tego czasu, wynikają cztery kierunki interwencji o charakterze systemowym.

Pierwszy obejmuje centralną koordynację list oczekujących opartą na pomiarze rzeczywistego, a nie wyłącznie sprawozdawczego czasu oczekiwania na świadczenia. System powinien zawierać medycznie zdefiniowane kryteria pilności, weryfikację dublujących się wpisów oraz możliwość kierowania chorego do świadczeniodawcy o realnie krótszym czasie realizacji usług. Wdrożenie wymaga rozdzielenia elementów mieszczących się w kompetencji prezesa NFZ, regulowanych zarządzeniami – jak format raportowania czy definicje kryteriów pilności – od elementów wykraczających poza materię aktu wykonawczego i wymagających zmiany ustawowej, w szczególności obowiązku skierowania pacjenta do innego świadczeniodawcy w razie przekroczenia ustawowego czasu oczekiwania oraz zasad przenoszenia chorych między listami oczekujących.

Drugi kierunek dotyczy oceny skutków dostępowych. Każda istotna zmiana wyceny lub wartości kontraktowania powinna podlegać analizie obejmującej wpływ na czas oczekiwania, wolumen świadczeń, strukturę podaży, ryzyko przesuwania pacjentów do sektora prywatnego oraz skutki terytorialne. Dopiero takie postępowanie pozwala powiązać finansowanie nie tylko z liczbą procedur, ale także z realnym czasem dostępu pacjenta do interwencji oraz z wynikiem klinicznym uzyskanym dzięki tej interwencji – co przesuwa logikę refundacji z modelu rozliczania wykonanej pracy w stronę modelu rozliczania osiągniętej wartości zdrowotnej.

W praktyce regulacyjnej oznacza to wprowadzenie trzech zmian: powiązania stawki za świadczenie z dotrzymaniem określonego czasu jego wykonania, korekty wyceny w funkcji udokumentowanego wyniku klinicznego mierzonego co najmniej parametrami przeżycia, sprawności lub liczby rehospitalizacji, oraz premiowania ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych domkniętych w jednym kontrakcie zamiast rozproszonych między kilku świadczeniodawców. Taki model przesuwa pytanie regulatora z „ile świadczeń wykonano” na „w jakim stanie pacjent opuścił system”, co odpowiada różnicy między rozliczaniem działań a rozliczaniem efektów.

Trzeci kierunek dotyczy integracji POZ, AOS i lecznictwa szpitalnego w spójne ścieżki dla jednostek chorobowych o najwyższym populacyjnym obciążeniu zdrowotnym. Maksymalny czas oczekiwania powinien być definiowany dla całej ścieżki pacjenta – od pierwszej konsultacji u lekarza rodzinnego do podjęcia leczenia, a nie osobno dla każdego z jej etapów, jak to jest dziś. Model wymaga wskazania podmiotu odpowiedzialnego za koordynację, wspólnego rejestru oraz mierników obejmujących całkowity czas dojścia do rozpoznania lub interwencji.

Czwarty kierunek wykracza poza warstwę regulacyjną i dotyka struktury podmiotowej rynku świadczeń. Mechanizm dualizmu rozliczeniowego, opisany na przykładzie segmentu rynku diagnostyki obrazowej, działa tak długo, jak długo ten sam świadczeniodawca rozlicza się równolegle z NFZ i z pacjentem komercyjnym. Z obserwacji tej wynika rekomendacja systemowa: rozważenie trwałego rozdzielenia świadczeniodawców publicznych i komercyjnych jako instrumentu strukturalnego eliminującego u źródła konflikt między kryterium klinicznym a kryterium opłacalności. Wielka Brytania utrzymuje regułę 10 proc. dochodu prywatnego dla pełnoetatowych konsultantów NHS, Francja – 30 proc., a Hiszpania, Portugalia i Włochy stosują instrument kontraktu wyłącznościowego z dodatkową gratyfikacją finansową za rezygnację z praktyki prywatnej. Z tych doświadczeń płynie jeden wniosek regulacyjny: najkorzystniejszym instrumentem zarządczym pozostaje kontrakt wyłącznościowy z finansową rekompensatą, uzależniający dostęp do najwyżej wycenianych elementów ścieżki kariery w sektorze publicznym od rezygnacji z równoległej działalności komercyjnej.

Jaką więc prognozę dla polskiego rynku zdrowia można na tej podstawie postawić? Jest ona warunkowa, ale jednoznaczna. Bez spełnienia czterech opisanych warunków statystyka finansowa systemu nadal będzie się poprawiać, a czas, który pacjent realnie traci przed rozpoznaniem i leczeniem, nadal będzie się wydłużać – krzywe rosnących nakładów i wydłużającego się czasu oczekiwania na świadczenie, którym pozwoliliśmy się rozejść w ostatniej dekadzie, w kolejnej oddalą się od siebie jeszcze bardziej.

Artykuł gen. broni prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Gieleraka z Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 2–2026.

Przeczytaj także: „W kolejce po zdrowie”.