Czy Pomorze pomoże?

Koniec ogólnopolskiego pilotażu CZP stawia samorządy oraz kierowników placówek przed ogromnym wyzwaniem utrzymania ciągłości opieki, a resort zdrowia i NFZ – w stanie niepewności co do dalszych kroków. Przygotowana przez państwa „Biała księga centrów zdrowia psychicznego” ma być mapą drogową na ten kryzysowy moment. Otrzymaliście państwo wiele uwag w ramach konsultacji?

Nadchodzący koniec pilotażu i trwający proces legislacyjny, a także oczekiwanie na ostateczne warunki finansowania, rzeczywiście niepokoją przedstawicieli podmiotów leczniczych, którzy zaangażowali się we współtworzenie nowego systemu. Koniec pilotażu nie oznacza zresztą końca zmian. Kierownictwo Ministerstwa Zdrowia mówi o trzyletnim okresie przejściowym, w czasie którego centra mają objąć opieką wszystkich potrzebujących.

Wychodząc naprzeciw tym wyzwaniom, opracowaliśmy wspomnianą „Białą księgę” wraz z dr Anną Depukat (specjalistką psychiatrii, członkinią Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, pracującą na co dzień w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie) i dr. Tomaszem Rowińskim (psychologiem, członkiem Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, adiunktem Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie).

Otrzymaliśmy kilkadziesiąt opinii od czytelników i praktyków – zarówno z podmiotów leczniczych, jak i od przedstawicieli zawodów medycznych czy organizacji pozarządowych. Jesteśmy w trakcie ich analizy i z pewnością wiele z tych głosów jeszcze uwzględnimy, tak aby ostateczny dokument maksymalnie wiernie oddawał realia funkcjonowania opieki w terenie. Co ciekawe, otrzymaliśmy także komentarze spoza województwa pomorskiego. Choć nasza analiza dotyczy sytuacji lokalnej, zawarte w niej cele oraz rozwiązania mają zastosowanie uniwersalne.

W „Białej księdze” znalazły się między innymi propozycje dotyczące finansowania. Sugerują Państwo odejście od prostych rozliczeń za pojedyncze procedury.

Zgadza się. Proponujemy model mieszany, spajający finanse z realnymi rezultatami zdrowotnymi i potrzebami lokalnej społeczności. Ma to zapobiec patologiom, w których same nakłady nie przekładają się na faktyczną dostępność leczenia.

Jak ma to wyglądać w praktyce?

W księdze opisujemy nową architekturę opartą na trzech filarach budżetowych:

• Budżet populacyjny (stawka kapitacyjna) – podstawowe źródło finansowania uzależnione od liczby mieszkańców danego obszaru, zapewniające placówkom stabilność i przewidywalność. W pierwszej połowie 2026 r. szacujemy ją na 165,10 zł na dorosłego mieszkańca, przy czym ryczałt ma być dzielony na strumień ambulatoryjny (67 proc.) i całodobowy (33 proc.).
• Komponent zadaniowy (funkcjonalny) – środki uwzględniające specyfikę pomocy, podział na grupy pacjentów (m.in. z zaburzeniami niepsychotycznymi, psychotycznymi czy organicznymi) oraz zaangażowanie zasobów. Kontrakt składa się z ryczałtu za gotowość (67 proc.), wskaźnika aktywności przeciwdziałającego kolejkom (20 proc.), rezerwy hospitalizacyjnej (10 proc.) i premii za jakość (3 proc.).
• Premia jakościowa – mechanizm nagradzający ośrodki osiągające najlepsze wskaźniki efektywności i organizacji pracy, takie jak krótki czas oczekiwania na pierwszorazową wizytę w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, zachowanie ciągłości opieki po wypisie czy niski wskaźnik rehospitalizacji, mierzone przez Centrum Monitorowania Jakości.
  

Co ważne, analiza kosztów na przykładzie Pomorza pokazuje, że pełne wdrożenie reformy nie wymaga drastycznego zwiększenia nakładów, lecz konwersji środków już obecnych w systemie. Bieżąca pula z NFZ pokrywa ok. 89 proc. pełnej alokacji, a rzeczywista luka finansowa wynosi ok. 34,8 mln zł rocznie. To naprawdę niewiele w skali budżetu oddziału NFZ.

W skrócie – postulujemy system oparty w zdecydowanej większości na ryczałcie, korygowanym o wskaźniki aktywności i jakości. Chcemy stymulować pracę, ale uniknąć sztucznego „przestymulowania”. Stoi za tym koncepcja opieki opartej na wartości (Value-Based Healthcare – VBHC), czyli realnego dostosowania finansowania do najwyższych standardów postępowania medycznego i społecznego.

Jak na ten pomysł mogą zareagować przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia?

Wpływ na ich reakcję mogą mieć wyrażane w kuluarach obawy, że CZP staną się nową wersją podstawowej opieki zdrowotnej, w której ryczałtowemu finansowaniu ma towarzyszyć minimalizacja aktywności. Pojawia się strach, że przyznanie ryczałtu skończy się tzw. spychoterapią. Uzyskanie takiego efektu absolutnie nie jest intencją proponowanych rozwiązań – wręcz przeciwnie. Pozostając przy analogii z opieką pozapsychiatryczną, możemy zresztą – patrząc na mechanizmy finansowania stosowane na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) – wyciągnąć wniosek, że choć stymulują one do działania, to wcale nie likwidują kolejek. Nie chodzi o stworzenie kolejnej hybrydy, lecz o odwrócenie piramidy – aby pieniądze szły nie tyle za samym pacjentem, co systemowo się nie sprawdziło, lecz za jego realnymi potrzebami.

Czy model z „Białej księgi”, oparty między innymi na teorii wartości publicznej Marka H. Moore’a i etyce troski Joan Tronto, można traktować jako ostateczne rozwiązanie dla polskiej psychiatrii?

Nie twierdzimy, że nasze propozycje są w stu procentach idealne. Opierają się raczej na rozumieniu przyczyn zarówno sukcesów, jak i częściowych porażek we wdrażaniu tej reformy w wielu krajach. Model ten jest projekcją ambicji stworzenia najefektywniejszego systemu w Europie – opartego zarówno na dotychczasowych przykładach i doświadczeniach, jak i na dobrych wzorach polskiej psychiatrii, która – tak w przeszłości, jak i obecnie – realnie pomaga pacjentom i ich rodzinom.

Drugim paradygmatem jest zarządzanie skoncentrowane na jakości. Nie jest ono możliwe bez systemu ciągłych, a jednocześnie jasnych i realistycznych zmian. Niezależnie od tego, jakie rozwiązania ostatecznie zostaną przyjęte, jeśli tę zasadę uznamy za wiodącą, z pewnością będą one wymagały kolejnych iteracji i poprawek.

Wychodzimy od standardów postępowania medycznego, które są zróżnicowane dla poszczególnych grup pacjentów. Niezwykle ważne jest również wyznaczenie granic – jasne określenie, kogo centrum ma objąć opieką, a kiedy kończą się jego kompetencje i konieczne staje się wsparcie innych podmiotów, w tym jednostek wysokoreferencyjnych. Ta linia podziału rzadko bywa ostra – weźmy choćby leczenie uzależnień. Dziś formalnie pozostaje ono poza systemem CZP, ale wiemy, że w środowisku życia pacjenta problemy te się nakładają. Nasza propozycja nie jest więc modelem ostatecznym. To raczej projekt na trzyletni okres przejściowy, zanim nowy system obejmie całą Polskę. To wystarczający czas na wypracowanie najefektywniejszych metod leczenia.

Pilotaż formalnie przedłużono do 31 grudnia 2026 r. na mocy rozporządzenia ministra zdrowia z listopada 2025 r. Oznacza to, że program wejdzie na stałe do systemu 1 stycznia 2027 r., stając się elementem świadczeń gwarantowanych. Zarówno samorządy, jak i rząd muszą się w tej sprawie poważnie spieszyć.

Zdecydowanie tak. Warto jednak dodać, że Polska ma szansę na stworzenie dobrego systemu opieki środowiskowej i definitywne odejście od przestarzałego, izolacyjnego modelu azylowego.

Optymistyczne jest to, że pilotaż – mimo oporów i początkowych trudności organizacyjnych – konsekwentnie posuwa się naprzód. Obniżenie liczby hospitalizacji interwencyjnych to bezpośrednia konsekwencja dobrej pracy i wczesnej interwencji. Jeśli skutecznie zapobiegamy kryzysom, to spadek liczby chorych na oddziałach zamkniętych staje się efektem prawidłowo funkcjonującego systemu. Osiągnięcie docelowego kamienia milowego, przewidziane na przełom roku, oznacza jednak zaledwie połowę drogi do zapewnienia równego dostępu wszystkim pacjentom w kraju. Przed nami wciąż wyzwania związane z transformacją dużych szpitali psychiatrycznych. Redukcję liczby „ostrych” łóżek psychiatrycznych będzie w naturalny sposób łagodził rozwój deficytowych form opieki – na przykład w psychogeriatrii, gdzie opieka stacjonarna pozostanie dla wielu pacjentów niezbędna. Innym problemem jest integracja potencjału działających już poradni zdrowia psychicznego.

Przeczytaj także: „Wszystko, co trzeba wiedzieć o nowych CZP”.