Limity w AOS – co jest racjonalne, a co ostrożne

Korzystanie z refundowanych świadczeń zdrowotnych w Polsce jest nieracjonalne – niektórzy robią to bez uzasadnienia, inni mają utrudniony dostęp w przypadkach koniecznych (co po części wynika z tego pierwszego zjawiska).

Dlaczego dochodzi do tego nadużycia?

Powodów jest kilka i wszystkie ze sobą powiązane.

Lekarze kierują na (niepotrzebne) badania dodatkowe, bo tym sposobem zabezpieczają się przed ewentualnymi roszczeniami pacjentów (że coś zostało przeoczone), nie mają motywacji, aby tych badań nie zlecać, robią to trochę z lenistwa i dla zaoszczędzenia czasu, niekiedy z braku wiedzy i niepewności. Poza tym system kształcenia lekarzy nie kładzie tak dużego nacisku na analizę celowości i potrzeby wykonania badań dodatkowych, bo stały się one bardzo dostępne (kiedyś na przykład tomograf komputerowy był jeden na całe województwo, dzisiaj jest ich kilkanaście). Także pacjenci oczekują, że będą mieli wykonane dodatkowe badania nawet w banalnych przypadkach, tym bardziej że są one „za darmo” (więc co szkodzi skorzystać). Dlatego nierzadko zdarza się, że kolonoskopię, gastroskopię czy tomografię komputerową robi się, gdy pacjenci są już bez dolegliwości, ale skierowano ich wcześniej na badania.

Powstałe kolejki powodują jednak, że na badania muszą też czekać chorzy z podejrzeniem choroby nowotworowej, chociaż powinni mieć wykonane je od ręki – dlatego działania zmierzające do racjonalizacji powinny być podejmowane. Jednak musiałyby one uwzględniać te czynniki (wymienione przeze mnie wcześniej), które są przyczyną nieracjonalnego korzystania z pomocy. Ich efektem musi być korzystanie bardziej racjonalne, a nie proste ograniczenie liczby badań.

Gdybym miał pod tym względem ocenić propozycje NFZ, to... trudno o jednoznaczną ocenę, bo nie znamy szczegółów. Z projektu wynika ustalenie pewnych limitów liczby badań, powyżej której NFZ zapłaci tylko 40 proc. kosztów. Jeśli ten limit liczby badań (refundowanych w pełnym zakresie) byłby przypisany do określonego lekarza i byłby on w pewnej relacji do ogólnej liczby pacjentów przyjmowanych przez niego i byłby znany z góry, to byłby to jakiś racjonalny pomysł, aby skłonić specjalistę do bardziej ostrożnego kierowania na badania. Powinno być to uzupełnione o inne elementy, uwzględniające wymienione przyczyny nieracjonalnego korzystania ze świadczeń – na przykład skłaniające pacjentów do większego zastanowienia się nad presją na wykonanie badania (może współpłacenie), zmniejszające obawy lekarzy o nieuzasadnione pozwy pacjentów (system no fault) i ograniczenie kampanii na rzecz wykonywania badań dodatkowych.

Gdyby jednak limitowanie badań proponowane przez NFZ polegało na tym, że to pracownia wykonująca badania będzie miała narzucony limit badań w pełni refundowanych, a badania ponadlimitowe będą opłacane w 40 proc., to byłby to bardzo zły sposób ograniczania nadużywania świadczeń zdrowotnych. Powodowałby racjonalizację korzystania z nich, ale to zbyt proste i ślepe zmniejszenie liczby świadczeń (nieważne, czy uzasadnione).

Komentarz Krzysztofa Bukiela, byłego przewodniczącego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy.

Kto badania limituje, ten raka promuje– NFZ próbuje się zbilansować, ale sposób, w jaki to robi jest niebezpieczny, bo spowoduje, że do szpitali będzie trafiało więcej pacjentów onkologicznych w stanach ciężkich – mówią Rafał Janiszewski i Artur Fałek.

Przeczytaj także: „Uwaga, limity!”, „Limity w AOS – wyroki śmierci”, „Limity w AOS = brak diagnostyki” i „Limity w AOS? Nie, nie i jeszcze raz nie”.

Więcej o zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej po kliknięciu w poniższy baner.