Limitowanie – i co się stanie?

Limity wynagrodzeń lekarzy są potrzebne, ale nie rozwiążą nierównowagi popytu i podaży

Planowane ograniczenie wynagrodzeń lekarzy finansowanych ze środków publicznych (zapisane w projekcie ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw) jest potrzebne, a w części rynku wręcz konieczne. Nie można akceptować sytuacji, w której deficyt kadry pozwala pojedynczym osobom narzucać stawki oderwane od ekonomiki świadczeń, a konkurujące ze sobą szpitale podbijają ceny pracy bez wzrostu dostępności leczenia. Administracyjny limit może jednak jedynie czasowo osłabić presję kosztową.

Kondycja finansowa publicznych podmiotów leczniczych pogarsza się mimo rosnących z roku na rok nakładów na ochronę zdrowia. Według danych Ministerstwa Zdrowia zobowiązania ogółem SPZOZ wzrosły z 28,47 mld zł na koniec 2025 r. do 30,20 mld zł po pierwszym kwartale 2026 r., a te wymagalne – z 4,24 mld zł do 5,07 mld zł. Oznacza to kwartalny skok odpowiednio o 6,1 proc. i 19,6 proc. Same dane o zadłużeniu nie przesądzają o przyczynach zjawiska, ale pokazują, że system nie ma już przestrzeni na dalszy, automatyczny wzrost kosztów bez równoległej poprawy produktywności, wyceny i struktury świadczeń. Wyższe nakłady nie przełożyły się bowiem na proporcjonalną poprawę dostępności leczenia.

Nierówna pozycja negocjacyjna

W szpitalach największą część wydatków stanowią koszty osobowe, co wynika przede wszystkim z konieczności utrzymywania całodobowej gotowości wielu grup zawodowych. Problemem nie są przy tym wysokie pensje uzasadnione kwalifikacjami, odpowiedzialnością i unikatowymi kompetencjami (jak w przypadku kardiochirurgów, neurochirurgów czy onkologów).

Kłopot pojawia się, gdy wysokość stawki wynika wyłącznie z nierównej pozycji negocjacyjnej, a nie z faktycznych umiejętności, czasu pracy, liczby wykonywanych procedur czy wyników medycznych. Mały szpital, chcąc utrzymać oddział, rywalizuje o tego samego anestezjologa, internistę, chirurga lub pediatrę z kilkoma okolicznymi placówkami, windując oferty. Ten sam medyk dzieli czas między kolejne miejsca zatrudnienia, a system płaci krocie za rozproszoną gotowość.

Rozwiązania w dobrym kierunku, ale nieszczelne

Zaletą przyjętych przez rząd propozycji jest objęcie regulacjami zarówno stosunku pracy, jak i umów cywilnoprawnych oraz próba agregowania czasu pracy i zarobków konkretnej osoby.

Sam pułap dla etatów nie miałby sensu, gdyby nadwyżkę można było bez problemu wypłacić za pośrednictwem praktyki zawodowej czy zewnętrznego podmiotu. Obowiązek bezpośredniej umowy, raportowanie rzeczywistych grafików oraz gromadzenie danych identyfikujących pracownika są więc równie ważne, co sama wysokość limitu.

Nie gwarantuje to jednak pełnej szczelności. Ograniczenie dotyczy bowiem wyłącznie środków pochodzących z NFZ. Pozostaje więc ryzyko „przerzucania” części zapłaty na honoraria za funkcje kierownicze, szkolenia, gotowość, czynności organizacyjne czy świadczenia komercyjne. Należy jednoznacznie rozstrzygnąć, jakie składniki budują maksymalną stawkę: płaca zasadnicza, dodatki, dyżury, premie, ryczałty czy wynagrodzenie urlopowe.

Kwota na fakturze a kwota brutto pracownika etatowego to pojęcia nietożsame ekonomicznie. Bez wspólnej definicji kosztu, centralnej agregacji i ścisłej kontroli powiązań między umowami, wprowadzana regulacja będzie raczej zachęcała do kreatywnej zmiany nazw na umowach niż do realnego hamowania wydatków.

Zróżnicowanie rynku pracy lekarzy

Jednocześnie jednolity limit niezależny od specjalizacji, kwalifikacji czy zakresu odpowiedzialności byłby rozwiązaniem zbyt uproszczonym.

Czy chirurg ogólny z placówki I poziomu zabezpieczenia (tzw. sieci szpitali) powinien podlegać tym samym obostrzeniom finansowym, co neurochirurg realizujący wysokospecjalistyczne procedury w ośrodku klinicznym?

Specyfika świadczeń, poziom referencyjności ośrodka, stopień skomplikowania zabiegów oraz deficyt określonych specjalistów naturalnie i w sposób obiektywny różnicują rynek pracy. Widełki płacowe nie powinny jednak zależeć od swobodnej oceny dyrektora ani kuluarowych negocjacji z poszczególnymi lekarzami. Metodyka ustalania limitów musi być przejrzysta, mierzalna i uregulowana centralnie – na bazie twardych danych Narodowego Funduszu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz po konsultacjach z przedstawicielami środowiska.

Odrębną kwestią pozostaje mechanizm odstępstw. Powinny one mieć charakter wybitnie wyjątkowy i czasowy, stosowany wyłącznie przy udokumentowanym braku kadry grożącym przerwaniem leczenia. Zgody NFZ muszą opierać się na jasnych przesłankach ustawowych i wymagać planu trwałego naprawienia sytuacji. W takich przypadkach procedura decyzyjna musi działać błyskawicznie, szczególnie gdy ważą się losy obsady dyżurów lub zabezpieczenia pacjentów w stanach nagłych.

Sam limit nie zmieni rynku pracy lekarzy

Mechanizmy rynkowe bywają bezlitosne – ceny pracy wynikają bezpośrednio z relacji popytu i podaży. Projekt Ministerstwa Zdrowia zamraża cenę, lecz w ogóle nie ingeruje w liczbę stanowisk wymagających obsady. Jeżeli w kilku sąsiednich powiatach nadal będą działać całodobowo jednoimienne oddziały świecące pustkami, każdy z nich będzie potrzebował odrębnego grafiku dyżurów i pełnej obsady.

Administracyjny hamulec nie zlikwiduje wakatów. Brak rąk do pracy po prostu zmieni formę: może ujawnić się poprzez zamykanie oddziałów, ucieczkę medyków do sektora prywatnego lub żądania dodatkowych gratyfikacji za obowiązki wyjęte spod limitu.

Utrzymać wzrost liczby studentów medycyny

Trzeba równolegle ograniczać popyt na deficytową kadrę i stopniowo zwiększać jej podaż. W tym drugim obszarze widać już duży skok. Od 2005 do 2023 r. limity przyjęć zwiększyły się o 239 proc. – studia lekarskie w języku polskim rozpoczyna obecnie około 9 tys. osób rocznie (wobec 3–4 tys. kilkanaście lat temu).

Ten trend należy utrzymać, przenosząc jednak środek ciężkości na jakość przygotowania zawodowego, zaplecze kliniczne i dopasowanie miejsc specjalizacyjnych do map potrzeb zdrowotnych. Zwiększanie liczby studentów nie może odbywać się kosztem ich kontaktu z pacjentem, a wysyp absolwentów na rynku musi iść w parze ze skuteczną weryfikacją ich umiejętności.

Dodatkowo niezbędne jest sprawne i bezpieczne uznawanie kwalifikacji osób wykształconych za granicą oraz odważniejsze przekazywanie części kompetencji pielęgniarkom, farmaceutom i fizjoterapeutom.

Konsekwencje polityki edukacyjnej zbierzemy jednak dopiero za kilka lat. Zdecydowanie szybciej możemy zoptymalizować strukturę samego systemu: przesunąć ciężar diagnostyki i leczenia do POZ, AOS czy opieki jednodniowej, a klasyczne hospitalizacje koncentrować w miejscach, gdzie odpowiednia skala działalności gwarantuje jakość i pozwala utrzymać stabilny, zgrany zespół.

Rekomendacja dla Ministerstwa Zdrowia

Jeśli omawiany projekt wejdzie w życie, limity powinny stanowić czasowy sposób stabilizacyjny, zweryfikowany gruntowną oceną skutków po sześciu i dwunastu miesiącach. Przed tym konieczne jest opublikowanie precyzyjnej definicji składników płac, mechanizmów agregacji umów, przejrzystej procedury wyjątków i standardów oceny ryzyka dla ciągłości opieki.

Narodowy Fundusz Zdrowia musi monitorować nie tylko stawki, ale też niedobory dyżurowe, zawieszane oddziały, migrację prywatną i zdarzenia rzutujące na bezpieczeństwo pacjentów.

Zablokowanie niekontrolowanej spirali płac może dać szpitalom złapać oddech i częściowo przywrócić równowagę na lokalnych rynkach pracy. Ostateczna ocena wprowadzanych zmian jest więc warunkowo pozytywna.

Pod jednym wszakże warunkiem – państwo nie może wykorzystać tego czasu wyłącznie do urzędowego „zamrożenia” stawek. Równolegle niezbędny jest wieloletni program konsolidacji leczenia szpitalnego, wsparty sprawiedliwym koszykiem świadczeń dostosowanym do finansowych możliwości kraju. Jeżeli presja popytu na medyków pozostanie wysoka przy jednoczesnym rozbiciu sieci na dziesiątki nieefektywnych oddziałów – problem wróci, lecz w innej formie. Limit nie jest reformą sam w sobie; ma jedynie stworzyć warunki do jej przeprowadzenia.

Przeczytaj także: „Jak oszczędzać w polskich szpitalach?”.