Mniej za badania? Oto plan działania!

19 marca w „Menedżerze Zdrowia” opublikowaliśmy wywiad „Kto badania limituje, ten raka promuje”. Mówili panowie w nim, że Narodowy Fundusz Zdrowia zapisami w projekcie zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna próbuje się zbilansować, ale sposób, w jaki to robi – czyli przez ograniczenie dostępu do diagnostyki wstępnej w AOS – jest niebezpieczny, bo spowoduje, że do szpitali będzie trafiało więcej pacjentów onkologicznych w stanach ciężkich. Z tego, czego się dowiedzieliśmy, wkrótce nowe zarządzenie będzie opublikowane. I co wtedy? Co, jeśli zacznie obowiązywać?

Rafał Janiszewski: Jeśli wejdzie w życie, to de facto limitujemy onkologię. Ostatnio to krytykowaliśmy, dziś przedstawiamy propozycję konkretnego rozwiązania, które nie doprowadzi do chaosu.

W skrócie, najlepiej będzie wyłonić grupy pacjentów, w przypadku których należy nie tylko utrzymać, ale wspierać bezlimitowe finansowanie świadczeń diagnostycznych. Należeć do nich muszą na pewno pacjenci onkologiczni, osoby po przeszczepach, chorzy w programach lekowych, to znaczy ci, u których wykonywanie tychże badań w ogóle determinuje sens udzielania świadczeń zdrowotnych, które finansuje Narodowy Fundusz zdrowia.

Artur Fałek: W omawianym projekcie jest zalążek takiego rozwiązania, bo zabezpieczone zostały dzieci. W ich przypadku badania diagnostyczne mają pozostać bezlimitowe. Zgadzam się jednak całkowicie z tym, co powiedział Rafał – że takich subpopulacji powinno się wyodrębnić jeszcze co najmniej kilka.

Oczywiste jest, że badania diagnostyczne służą postawieniu rozpoznania oraz ustaleniu, jakich świadczeń potrzebuje pacjent. Jeśli badań nie będzie, w jaki sposób miałoby się odbywać?

Środowisko medyczne żyje nadzieją, że kierownictwo NFZ wycofa się z projektu limitowania badań obrazowych, jednak jeżeli tak się nie stanie, na pewno trzeba dążyć przynajmniej do tego, żeby ochronić grupy szczególnie wrażliwe.

Powiedział pan, panie Rafale, że są to pacjenci onkologiczni.

R.J.: Nie mam co do tego najmniejszych wątpliwości. Przecież osoby z podejrzeniem choroby nowotworowej, którym wystawiono kartę DiLO, mają otrzymać pakiety diagnostyczne, w których to NFZ wręcz nakazuje, aby pacjentowi te badania wykonać. Nie można limitować czegoś, czego jednocześnie się wymaga. Dlatego apelujemy, aby stawka degresywna nie dotyczyła pacjentów, którym udziela się świadczeń na podstawie karty DiLO.

Płatnikowi będzie to się opłacało – mówiąc wprost – ponieważ bardzo zależy mu na tym, by skutecznie pacjentów onkologicznych wyłaniać oraz obsługiwać ich właśnie na ścieżce tegoż pakietu. 

Im szybciej wykryta choroba, tym – najczęściej – skuteczniejsze jest leczenie, a zatem i dla NFZ tańsze, to oczywiste.

R.J.: Można oczekiwać powszechnej zgody co do tego, że diagnostyka onkologiczna musi pozostać szybka oraz bezlimitowa.

A zatem mamy wyłonioną pierwszą grupę, którą należy szczególnie chronić. Nie uważam, by zdarzały się tutaj jakiekolwiek nieracjonalne, bezcelowo wykonywane badania obrazowe.

Kolejna grupa to pacjenci w programach lekowych.

R.J.: Programów lekowych funkcjonuje sporo, a w niektórych diagnostyka jest wprost wymagana przez płatnika standardem medycznym, gdyż determinuje ona ocenę skuteczności leczenia, a w konsekwencji zasadność dalszej refundacji leczenia. Mówiąc wprost – w tym przypadku badania obrazowe są środkiem służącym optymalizacji, dlatego że dają funduszowi jasną odpowiedź, czy dla tego konkretnego pacjenta za ten konkretny lek należy nadal płacić, czy też nie.

A.F.: Kolejną grupą, którą należy szczególnie chronić, są kobiety w ciąży. Nie wydaje mi się, by to wymagało szczególnego uzasadnienia. Wszystkie opcje polityczne są zgodne co do tego, że państwo musi robić wszystko, by rodziło się więcej dzieci, więc zapewnienie ciężarnym bezlimitowego dostępu do badań obrazowych i endoskopowych to konieczność.

Kobiety w ciąży nie korzystają z tego rodzaju świadczeń zdrowotnych szczególnie często, natomiast sam fakt, że będą miały pewność, że jeśli badanie obrazowe będzie potrzebne – zostanie im wykonane, wpłynie na pewno pozytywnie na komfort spodziewających się dzieci Polek.

Oczywisty wydaje się również postulat wyodrębnienia grupy pacjentów po przeszczepach. Są to operacje wysokospecjalistyczne oraz wysokokosztowe, a pacjenci muszą pozostawać pod opieką do końca życia.

R.J.: Zwróćmy również uwagę, że płatnik wprowadził niedawno mechanizm tak zwanej mediany, czyli promuje poradnie specjalistyczne, które wykonują więcej wizyt pierwszorazowych.

Jeśli zgodzimy się, że zależy nam, by jak najwięcej pacjentów szybko i skutecznie diagnozowało problemy zdrowotne na wczesnym etapie, to logiczne, że w przypadku tych osób badania również muszą pozostać bezlimitowe.

Wprowadzić mechanizm mediany, jednocześnie odbierając lekarzom narzędzie diagnostyczne? To byłby kompletny absurd!

Stąd nasz postulat, by również w przypadku badań zlecanych w ramach wizyty pierwszorazowej w rozumieniu warunków realizacji umów nie stosować stawki degresywnej.

A.F.: To są badania konieczne do tego, by postawić diagnozę. Jeśli lekarz nie miałby możliwości ich wykonania, tak naprawdę nie mógłby zakończyć pierwszorazowej wizyty.

Pamiętajmy, że cały czas mówimy o procedurach zdrowotnych, które są rejestrowane w systemie informacyjnym. NFZ ma nad nimi, w sensie rozliczeniowym, pełną kontrolę.

R.J.: To jest bardzo ważna kwestia. Nasza propozycja bierze pod uwagę fakt, że płatnik musi mieć możliwość weryfikacji świadczeń i tę możliwość ma. Karta DiLO? Mamy system e-DiLO. Programy lekowe? Jest System Monitorowania Programów Terapeutycznych. Wizyty pierwszorazowe? System widzi, które to są wizyty. Mamy pełną jasność sprawy. Chcę także podkreślić, że gdy mówimy o pacjentach, których trzeba objąć szczególną opieką, to są to grupy szczególne nie tylko z przyczyn medycznych, ale również społecznych czy wręcz politycznych. Najlepszym przykładem są wspomniane przez Artura kobiety w ciąży, którym chyba nikt przy zdrowych zmysłach nie chciałby odbierać dostępu do świadczeń zdrowotnych. Są to także pacjenci szczególni z punktu widzenia realizacji polityki zdrowotnej państwa, za realizację której odpowiada, w dużej mierze, nie kto inny, tylko płatnik. A zatem jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia szuka dziś możliwości racjonalizacji i optymalizacji, to z całą odpowiedzialnością podpowiadamy, że powinien jej szukać w perspektywie długoterminowej, zaś do perspektywy długoterminowej odnoszą się właśnie takie działania, jak pakiet onkologiczny, opieka nad pacjentami po przeszczepach, programy lekowe czy właściwe zaopiekowanie pacjentów podczas wizyt pierwszorazowych.

Na tym jednak nie koniec. Jeśli prezes NFZ przeczyta ten wywiad i zechce pochylić się nad naszą propozycją zmian szczegółowych, które dołączamy do tekstu, to na koniec zostawiliśmy jeszcze jedną, arcyważną rzecz…

Chodzi o zapłatę za nadwykonania w roku następnym? Bo z perspektywy zarządzających podmiotami leczniczymi może to oznaczać zadłużenie placówek.

R.J.: Tak, ale to byłoby też bardzo złe, bardzo niebezpieczne, dla pacjentów. Nazwijmy rzecz po imieniu – takie postawienie sprawy przez NFZ oznacza zatrzymanie realizacji badań diagnostycznych w AOS. Już widzimy w podmiotach leczniczych tendencję, że przebudowują harmonogramy, wstrzymują wykonywanie badań obrazowych. A dlaczego? Dlatego, że już dziś mają wykorzystane wartości umów na ten rok, ponieważ umowy były pierwotnie zaniżone.

Obawiam się, że trend zmniejszenia dostępności do tych badań utrzyma się i to nawet jeśli płatnik powie, że część z tych badań byłoby płaconych bez limitu, ale w przyszłym roku.

Czy do tej pory było tak, że jakaś ich część była wykonywana bez potrzeby? Pytanie wydaje się banalne, ale jak inaczej wytłumaczyć dążenie płatnika do zmian?

R.J.: Jestem przekonany, że Narodowy Fundusz Zdrowia wykonał taką analizę, i wie czy, a jeśli tak, to które badania były zlecane niekoniecznie niezbędnie.

A.F.: Tak myślisz?

R.J.: Utarło się nawet wśród diagnostów powiedzenie „rezonans nie leczy”. Bywa, że pacjenci przychodzą do lekarza i koniecznie chcą mieć rezonans, bo nie wiedzą, co im jest, źle się czują, a „z badań nic nie wychodzi”. No więc lekarz wystawia skierowanie, a diagnosta na tej podstawie musi wykonać badanie.

Mamy jednak przecież system informatyczny i NFZ o tym wie, dlatego uważam, że powinien uruchomić inne mechanizmy, by się z takimi zjawiskami zmierzyć – ma przecież aparat kontrolny, ma korpus kontrolerski – zamiast powiedzieć: „Oto wszystkim, równo, obcinam finansowanie 40 proc. powyżej kontraktów”. Kontraktów, których wartość, powtarzam, i tak nie odpowiada minimalnym potrzebom.

A co z tymi oszczędnościami? Zgodnie z wyliczeniami NFZ zmiana, o której rozmawiamy, pozwoli na 800 mln zł oszczędności...

R.J.: Dziś wszelkie dywagacje, ile można by było zaoszczędzić, to... wróżenie z fusów.

A.F.: Mówimy o badaniach obrazowych i endoskopowych, które w systemie ochrony zdrowia są newralgiczną sprawą, ponieważ od tego się zaczyna leczenie.

R.J.: O jakichkolwiek zmianach w tym zakresie należy mówić odpowiedzialnie, a nie rzucać hasło „obcinamy 40 procent”. Skąd to się w ogóle wzięło? Przepraszam bardzo: z kapelusza się wzięło.

Proszę bardzo, mamy przykłady, jak to się dzieje na świecie. Weźmy Austrię. W tamtejszym, zorientowanym na wyniki finansowaniu zakładów leczniczych, systemie LKF istnieje stawka degresywna, a zorganizowane to jest w ten sposób, że płaci się bez względu na wykonanie 30 proc. To stanowi bazę, która pozwala utrzymać zasoby, natomiast pozostałe 70 proc. płaci się do wysokości kontraktu, zaś po przekroczeniu odejmuje się kilka procent z tych 70.

To nie wzięło się znikąd, ale było poprzedzone analizami.

A u nas? Nie wierzę, że rzeczone 40 proc. pokrywa chociażby koszty utrzymania tych zasobów.

Skąd przekonanie, że NFZ nie dysponuje wiedzą w tym zakresie?

R.J.: Sprawa jest prosta i jasna: taką analizę musiałaby przeprowadzić Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na zlecenie ministra zdrowia w ramach procedury zmiany sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Takiego zlecenia nie było.

A.F.: Wiemy natomiast, to są fakty, że AOS weszły w 2026 r. z kontraktami na badania obrazowe niższymi niż ubiegłoroczne wykonania.

Zanim jeszcze pojawił się projekt zarządzenia prezesa NFZ dotyczący limitowania badań obrazowych, mieliśmy zaciągnięty hamulec ręczny.

R.J.: Skutki tego mogą być tylko złe, dlatego jeśli prezes NFZ nie wycofa się ze swoich zamierzeń, mamy nadzieję, że chociaż rozważy rozłożenie parasola ochronnego nad szczególnymi grupami pacjentów.

Limity w AOS – kolejki dłuższe o 70 proc.W szpitalu dyrektora Zbigniewa Torbusa na tomografię komputerową czeka się 25 dni, na gastroskopię – 99, a kolonoskopię – 64. Po zmianach, które proponuje NFZ, kolejki wydłużą się o kilkadziesiąt procent.

Przeczytaj także: „Limity w AOS? Nie, nie i jeszcze raz nie”.

Więcej o zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej po kliknięciu w poniższy baner.