Polityk gada – zdrowie pada

Reforma ochrony zdrowia w Polsce nie może zaczynać się od podpisania kolejnej ustawy. Musi wypływać z fundamentalnego pytania, jaki system faktycznie chcemy zbudować. Opieka zdrowotna to nie zbiór luźno powiązanych punktów usługowych, lecz skomplikowany system. Każda interwencja w jednym obszarze – czy to w wynagrodzeniach, czy w strukturze szpitali – wywołuje natychmiastowe skutki w pozostałych elementach układu. Obecna debata publiczna zbyt często koncentruje się na emocjach, zamiast na rzetelnym tworzeniu mechanizmów, które zapewnią bezpieczeństwo pacjentom na dekady.

Pułapka emocjonalnej legislacji i polityczne motywy

Obserwując obecne propozycje zmian, trudno oprzeć się wrażeniu, że są one podyktowane wymogami politycznymi i medialnymi, a nie głęboką analizą merytoryczną. Próby ratowania niewydolnego, solidarnościowego systemu za pomocą rozwiązań o charakterze centralnego sterowania (jak za dawnych czasów) są, w naszej ocenie, skazane na porażkę. Doprowadzą one do wyższych globalnych kosztów osobowych oraz utraty możliwości bezpośredniego nagradzania efektywności. Co więcej, można odnieść wrażenie, że doraźne problemy zarządcze w konkretnych placówkach stają się pretekstem do wprowadzania regulacji uderzających w całe środowisko medyczne. Służy to jedynie rozwadnianiu odpowiedzialności za błędy lokalnych menedżerów i wspierających ich decydentów.

Tak jednowymiarowe podejście jest niebezpieczne, ponieważ pomija specyfikę podmiotów leczniczych oraz dobre praktyki zarządcze. W Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku od ponad dziesięciu lat funkcjonuje system wynagradzania powiązanego z przychodem. Nie jest on źródłem patologii, wręcz przeciwnie – stanowi mechanizm motywujący do działania sprzyjającego pacjentocentryzmowi i zarządzaniu ukierunkowanemu na jakość kliniczną. Znajduje to odzwierciedlenie nie tylko w wynikach ekonomicznych szpitala, lecz także w ocenie akredytacyjnej (92 proc.) czy w wynikach leczenia publikowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Efekt ten wynika jednak z dużo bardziej złożonego systemu współpracy klinicystów i zarządu, dalekiego od uproszczonych, skrajnych wizji: całkowicie liberalnego wynagradzania w postaci odsetka od przychodu za procedurę (niezależnie od jej wyniku, a nierzadko nawet bez troski o pacjenta po operacji) albo skrajnie socjalistycznego wynagradzania zryczałtowanego za sam fakt przebywania medyka w pracy.

Należy podkreślić, że podejście oparte na wynagrodzeniu powiązanym z przychodem zwiększa dostępność świadczeń, co leży w interesie pacjenta, ale już nie zawsze reprezentującego go płatnika. Z kolei opłacanie lekarza za czas spędzony w placówce tworzy poczucie zabezpieczenia w sytuacji nagłej (podobnie jak w kontekście strażaków lub żołnierzy), ale nie motywuje do odpowiadania na zapotrzebowanie społeczne w zakresie realizacji świadczeń. Dodatkowo działania generujące rozbieżności pomiędzy celami zarządu szpitala a personelem kontraktowym doprowadzą do konfliktów w obrębie placówek, czego byliśmy świadkami w okresie przed wprowadzeniem umów B2B.

Wynagrodzenia – między patologią a racjonalnością ekonomiczną

Kwestia uposażeń medyków jest obecnie ogniskiem największych kontrowersji. Czy koszty pracy w systemie są za duże? Uważamy, że nie. W strukturze wydatków przedsiębiorstw świadczących usługi koszty kadr zawsze będą dominowały. Im mniej specjalistyczny szpital, tym wyższy odsetek będą one stanowiły. W kancelarii prawnej, a nawet w zakładzie fryzjerskim sytuacja wygląda podobnie – to nic nadzwyczajnego.

Obecnie proponuje się odgórne ograniczenie umów kontraktowych (model 240 zł za godzinę). Choć może to być skuteczne lekarstwo na ewidentne patologie, stosowanie tej samej terapii wobec wszystkich placówek bez rozróżnienia to błąd. Przywołując paralelę medyczną – agresywne leczenie przynosi efekty, jeśli zwalczamy na przykład nowotwór. Natomiast wdrożenie jej u zdrowej osoby, bez precyzyjnie zdefiniowanych wskazań, w najlepszym wypadku można uznać za błąd w sztuce. Dzisiejsza debata, która pochopnie ekstrapoluje oczywiste i konieczne do napiętnowania patologie na całe środowisko medyczne, nasuwa skojarzenie z sytuacją, w której na oddziale jeden z pacjentów ma gangrenę lewej stopy, a personel prewencyjnie amputuje lewe stopy pozostałym 30 chorym.

Postulat nadzoru nad kosztami pracy

Naszym zdaniem maksymalna wysokość faktury wystawianej przez lekarza na kontrakcie powinna być ograniczona przede wszystkim w stosunku do placówek nierentownych. Nadzór nad procentem przychodów przeznaczanym na wynagrodzenia musi być rygorystyczny w podmiotach, gdzie:

• zysk przedsiębiorstwa przed odliczeniem odsetek od kredytów, podatków, deprecjacji (amortyzacji środków trwałych) oraz amortyzacji wartości niematerialnych i prawnych (EBITDA – earnings before interest, taxes, depreciation and amortization) w ostatnim roku był ujemny,
• wskaźnik szybkiej płynności spadł poniżej 0,9,
• łączne koszty pracy przekraczały bezpieczne progi: 60 proc. przychodów dla szpitali ogólnopolskich, 65 proc. dla drugiego i trzeciego poziomu sieci oraz 70 proc. dla I poziomu (szpitale powiatowe).
  

Natomiast w szpitalach o zdrowych fundamentach ekonomicznych, w których nie wystąpiła żadna z tych przesłanek, swoboda kształtowania płac powinna zostać zachowana. Warunkiem jest jednak, aby łączny wydatek z tytułu kosztów pracy lekarzy (umowy kontraktowe i zlecenia) w każdej jednostce organizacyjnej szpitala nie przekroczył 25 proc. wartości przychodów pomniejszonych o leki i materiały wszczepialne użyte do realizacji świadczeń.

Oczywiście należy ograniczyć również wartość opłat za pozostawanie w gotowości do udzielania świadczeń (dyżur pod telefonem). W tym przypadku wynagrodzenie w systemie nie powinno przekroczyć wartości 0,05 minimalnego wynagrodzenia brutto pomnożonego przez 120 godzin. Ponadto należy wprowadzić obligatoryjny zakaz konkurencji w umowach personelu medycznego ze szpitalami, bądź – co wydaje się sensowniejsze – zakaz zawierania kolejnych umów kontraktowych (wystawiania kolejnych faktur), jeśli suma kwot za gotowość osiągnęła ustalone maksimum, na przykład 75 tys. zł miesięcznie.

Takie podwójne zabezpieczenie skutecznie ukróci „kominy płacowe”, które – co nie jest przypadkiem – najczęściej występują w placówkach o fatalnych wynikach finansowych.

Patologia szpitali powiatowych i „obwoźni specjaliści”

Szczególnym wyzwaniem są szpitale powiatowe, które często stają się zakładnikami polityki lokalnej. Przekonujemy, że dochodzi tam do niebezpiecznego zjawiska: ratunkowego kontraktowania wysoce specjalistycznych procedur tylko po to, by „skonsumować” umowę z płatnikiem.

Te zabiegi nie stanowią realnej odpowiedzi na zapotrzebowanie zdrowotne w danym powiecie, a ich realizacja opiera się na przepłacaniu „obwoźnych specjalistów”. Prowadzi to do sytuacji, w której ogromne środki publiczne są marnotrawione na pojedyncze, drogie interwencje, podczas gdy lokalna społeczność cierpi na brak dostępu do podstawowej opieki długoterminowej czy rehabilitacji. To klasyczny przykład fasadowości systemu, który zamiast leczyć, zajmuje się „rozliczaniem kontraktu”.

Pięć filarów profesjonalnego zarządzania

Aby uzdrowić system, musimy powrócić do sprawdzonych wzorców zarządczych, które są obecnie ignorowane, zwłaszcza w jednostkach upolitycznionych. Według nas kluczowe filary to:

• informatyzacja: ale nie ta „wirtualna”, lecz wdrożenie wartościowych systemów wspomagających decyzje kliniczne i ekonomiczne,
• akredytacja: standardy jakości nie mogą istnieć tylko na papierze, muszą stać się twardym kryterium konsolidacji placówek i wymogiem dla słabych szpitali,
• wynagrodzenie zależne od przychodu: zamiast płacenia za „pobyt w pracy” (co grozi „strajkiem włoskim” i celowym spowalnianiem procedur), należy stosować model (na przykład B2B) powiązany z realnym przychodem, przy zachowaniu wspomnianych wcześniej limitów dla jednostek nierentownych.
• rynki wewnętrzne i rachunkowość zarządcza: bez nich nigdy nie zrozumiemy rzeczywistych kosztów procedur medycznych.
• ciągłe doskonalenie: wdrażanie procesów optymalizacji pracy całych zespołów medycznych.
  

W naszym centrum kontestowany obecnie filar trzeci stanowi podstawę szeroko zakrojonych działań motywacyjnych i projakościowych, które dotyczą całego zespołu lekarzy specjalistów, a więc kilkuset osób. Nie jest to jednak jedyne narzędzie kształtowania polityki jakości klinicznej szpitala. Drugim, niezwykle ważnym komponentem są wzajemne rozliczenia wykonanej pracy (na przykład konsultacji). Trzeci element to mechanizmy premiowania liderów klinicznych za wynik ekonomiczny. Na straży jakości stoją filary drugi i piąty – w praktyce reprezentowane przez dogłębne analizy działalności medycznej prowadzone w zespołach, transparentne spotkania oceniające postępowanie zarządcze i diagnostyczno-lecznicze, a także przez ogólnodostępny system sygnałów jakości centrum, pozwalający na otwartą dyskusję o zasadności podjętych działań.

Dodatkowo mechanizm ten wspierany jest zakazem działalności konkurencyjnej obejmującym wszystkich kontraktowców oraz wnikliwym nadzorem nad prawidłowością sprawozdawczości do płatnika (co zapewnia filar pierwszy). Celem weryfikacji jest uniknięcie nieprawidłowości, które mogłyby wynikać z nadmiernej atrakcyjności filaru trzeciego. W razie zaistnienia uchybień lekarze zaangażowani w problem ponoszą konsekwencje: zarówno wymóg zwrotu niesłusznie naliczonych wynagrodzeń, jak i konieczność opłacenia całej kary nałożonej przez płatnika. Brak podobnych mechanizmów kontrolnych może z łatwością doprowadzić do wynaturzeń, o których głośno było ostatnio w mediach.

Z kolei wprowadzenie narzędzi przeciwbieżnych (stały limit wynagrodzenia dla wszystkich) będzie działało równie nieprecyzyjnie. W źle zarządzanych placówkach problemy nie znikną, przybiorą jedynie inną postać.

Strategia konsolidacji i zmiana profilu placówek

Reforma strukturalna jest nieunikniona. Szpitale nierentowne, będące faktycznym obciążeniem systemu, powinny zostać zmuszone do konsolidacji z dużymi, akredytowanymi placówkami, które będą nadzorować wdrażanie dobrych praktyk.

Mniejsze jednostki powiatowe muszą przestać aspirować do bycia ośrodkami wysokospecjalistycznymi. Ich misją powinna być opieka niskokosztowa, jednakże kluczowa z punktu widzenia potrzeb starzejącego się społeczeństwa:

• rehabilitacja,
• zakłady opiekuńczo-lecznicze,
• opieka długoterminowa,
• ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Finansowanie – gdzie są pieniądze i dlaczego system jest dziurawy

Często słyszymy, że w systemie brakuje pieniędzy. Trudno to jednoznacznie przesądzić, nie znając skali marnotrawstwa, jednak faktem jest, że przychody ze składek są drastycznie uszczuplane przez nierówności obciążeń. Podczas gdy przeciętny Czech płaci 13,5 proc. ubezpieczenia, w Polsce nominalne 9 proc. dla wielu grup pozostaje fikcją.

Obecny model uznajemy za rażąco niesprawiedliwy:

• Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i rolnicy – płacą składki w dalece symbolicznej wysokości,
• służby mundurowe i młodzi pracujący – nie opłacają ich w ogóle, a dotacja z budżetu za 10 mln obywateli zwolnionych z tego obowiązku jest niejasna i niewystarczająca,
• B2B – płacenie składki od minimalnego wynagrodzenia (a wcześniej od 75 proc. tej kwoty) to ponury żart – powinna ona być liczona od 100 proc. przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce,
• Współubezpieczeni małżonkowie – jeśli jedno z nich nie pracuje, realne obciążenie rodziny z tego tytułu spada do 4,5 proc.
  

Trzeba natychmiast upowszechnić płacenie ubezpieczenia zdrowotnego, eliminując te dysproporcje. Konieczne jest też jasne określenie w przepisach budżetowych mechanizmu wpłat za obywateli zwolnionych z tego obowiązku. Powinno to oznaczać zastępcze uregulowanie należności za te grupy ze Skarbu Państwa – w kwocie proporcjonalnej do składek odprowadzanych przez standardowych płatników. Taki krok pomógłby zlikwidować „tajemniczą” lukę w budżecie publicznego płatnika (wynoszącą ok. 18 mld zł rocznie).

Warto również rozważyć, czy wysokość obciążeń nie powinna częściowo zależeć od postaw prozdrowotnych lub czynników zwiększających ryzyko choroby. Można premiować uczestnictwo w szczepieniach, programach profilaktycznych czy utrzymywanie prawidłowego wskaźnika masy ciała. Środki można pozyskać także z wyższej akcyzy na alkohol i wyroby tytoniowe, opłaty cukrowej oraz z opodatkowania działalności ujętej w Polskiej Klasyfikacji Działalności w sekcji medycyny tradycyjnej, uzupełniającej, alternatywnej, promocji zdrowia, edukacji prozdrowotnej i profilaktyki.

Bariery systemowe i fikcja kontroli

Nawet najlepsza reforma rozbije się o opór kadry zarządzającej. Szkolenia dla dyrektorów są obecnie nieskuteczne, ponieważ osoby te nierzadko są powiązane politycznie i nie mają interesu w zmianie status quo. Ponadto autoryzacja prowadzona przez płatnika jest procesem wirtualnym, który nie prowadzi do faktycznej analizy i poprawy bezpieczeństwa chorych.

Musimy zadbać o transparentność. Wprowadzenie elektronicznych kolejek nie wyeliminuje przyjęć pacjentów „uprzywilejowanych”, jeśli nie narzucimy zakazu jednoczesnego udzielania świadczeń komercyjnie i w systemie publicznym. Dotyczy to zarówno lekarzy kontraktowych, jak i tych zatrudnionych na etatach – w szczególności w zakresie umożliwiającym podejmowanie decyzji o kolejności przyjęć. Oznacza to, że jeśli udzielający świadczeń współpracuje z podmiotem leczącym w ramach umów ze środków publicznych, nie może przyjmować pacjentów komercyjnie, czy to we własnym gabinecie, czy na rzecz innej prywatnej firmy.

Konkluzja: trzy pytania testowe

Każdą propozycję zmiany będziemy oceniać przez pryzmat trzech pytań:

• Czy poprawia dostępność?
• Czy podnosi jakość leczenia?
• Czy zwiększa bezpieczeństwo pacjenta?
  

Jeśli reforma nie przynosi na nie odpowiedzi opartej na twardych danych, pozostaje jedynie sferą szkodliwych opinii. Prawdziwa odpowiedzialność za system zaczyna się w momencie, w którym pacjent wchodzi do szpitala, a nie w dniu uroczystego podpisania ustawy. Bez merytorycznego fundamentu czeka nas rzeczywistość, w której obywatele wprawdzie odprowadzają składki, ale po ratunek muszą udawać się do „szarej strefy” lub drapieżnego sektora prywatnego.

Tekst Jakuba Kraszewskiego i Tomasza Stefaniaka z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Dlaczego warto obnażać się publicznie?W Polsce jako narzędzia upublicznione stosujemy jedynie wskaźniki liczby wykonanych zabiegów (jakość struktury) lub posiadanie certyfikatów akredytacyjnego Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Narzędzia oceny jakości wyników czy procesu (KROK, KROT) nie są publicznie dostępne.

Przeczytaj także: „Generatywna sztuczna inteligencja w medycynie – diabeł czy anioł?”.