Składka i podatek na zdrowie – jak uczynić system finansowania ochrony zdrowia bardziej przejrzystym i przewidywalnym w modelu Polskiego Systemu Zdrowia (PSZ)®

Budżet centralny stał się zaledwie „łatką” na deficyt Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Rozwiązanie nie polega na podwyższaniu danin czy podatków, lecz na rozdzieleniu dwóch fundamentalnych funkcji. Fundusze ze składek powinny finansować to, co da się zaplanować (zdrowie ambulatoryjne, profilaktykę, leczenie planowe), natomiast państwowa kasa – to, co nieprzewidywalne (nagłe i ciężkie zachorowania, terapie wysokospecjalistyczne oraz świadczenia dla osób nieobjętych ubezpieczeniem).

Problem: jeden worek na dwie różne funkcje

Składka zdrowotna (9 proc.) trafia do jednego worka NFZ. W 2025 roku wpływy ze składki wyniosły 170,58 mld zł, ale pokrywają jedynie około 80 proc. wydatków funduszu. Reszta – 23,25 mld zł – pochodzi z dotacji budżetowej. Deficyt NFZ w 2026 roku szacowany jest na 23–38 mld zł.

Problem jest jednak większy. Składkę zdrowotną opłaca jedynie około 72 proc. społeczeństwa. Pozostałe 28 proc. – niemal 10 mln Polaków – korzysta z publicznej opieki bez własnej składki. Lista obejmuje ponad 20 grup: dzieci, studentów, bezrobotnych, rolników z gospodarstwami poniżej 6 ha, duchownych, funkcjonariuszy służb mundurowych, a także sędziów i prokuratorów. Eksperci wskazują wprost, że model ten osłabia zasadę solidarnościową finansowania i zwiększa zależność NFZ od dotacji budżetowej.

Oznacza to, że płacący dźwigają podwójne obciążenie – własną składkę w wysokości 9 proc. plus podatki, z których finansowana jest dotacja dla niepłacących. Jednocześnie nie mają żadnej informacji, gdzie trafiają ich pieniądze.

Do tego dochodzi mechanizm, który nagradza powikłania: 30 proc. pacjentów z niewydolnością serca wraca do szpitala w ciągu 90 dni, a NFZ płaci za każdy powrót jak za nową sprawę. System płaci za porażkę, bo brakuje w nim mechanizmu nagradzającego profilaktykę.

Dwie funkcje, które trzeba rozdzielić

Obecny system miesza w jednym worku dwie fundamentalnie różne funkcje:

1. Planowane zarządzanie zdrowiem. Opieka ambulatoryjna, profilaktyka, badania przesiewowe, leczenie planowe, rehabilitacja, opieka koordynowana. To obszary, które można zaplanować, zmierzyć i rozliczyć, dlatego powinny być finansowane ze składki i Indywidualnego Rachunku Zdrowia (IRZ).
2. Nieprzewidywalne zdarzenia medyczne. Nagłe i ciężkie zachorowania, terapie wysokospecjalistyczne (m.in. rdzeniowy zanik mięśni – SMA, mukowiscydoza, zaawansowana onkologia), programy lekowe, ratownictwo medyczne, świadczenia dla osób niepłacących. To obszary, których nie da się zaplanować. Powinny być finansowane z budżetu jako „ubezpieczenie od katastrofy” i doliczane do IRZ jako wydatek państwowy.
   

Mieszanie tych dwóch funkcji prowadzi do sytuacji, w której:

• składka jest przeciążona zadaniami, do których nie została zaprojektowana,
• budżet staje się „kroplówką” dla systemu pozbawionego mechanizmów samoregulacji,
• płacący nie widzi związku między swoim wkładem, płaceniem podatków a efektem.

Widoczność i odpowiedzialność po stronie pacjenta

IRZ to narzędzie, które zmienia relację pacjenta z systemem i jest niezbędne do wdrożenia koncepcji płacenia za wartość zdrowotną (ang. Value-Based Healthcare, VBHC). Składka – lub jej część – trafia na widoczne konto, które:

• kumuluje się z roku na rok (niewykorzystane środki nie przepadają),
• jest dziedziczone (środki należą do pacjenta, nie do systemu),
• jest oprocentowane (pracuje jak konto emerytalne),
• zasila profilaktykę, stomatologię, programy przesiewowe, opiekę koordynowaną oraz leczenie planowe i długoterminowe.
  

Dzięki temu pacjent widzi związek między wskaźnikami VBHC a swoim stanem zdrowia. Wzorzec singapurski (MediSave) udowadnia, że to działa: Singapur wydaje na ochronę zdrowia 4 proc. Produktu krajowego brutto (PKB) przy 18 proc. w USA, a mimo to osiąga lepsze wyniki zdrowotne. Kluczem są obowiązkowe indywidualne konta zdrowotne, zasilane z pensji, kontrolowane przez pacjenta, z rządem w roli siatki bezpieczeństwa.

W polskim kontekście IRZ pełni trzy funkcje:

1. Widoczność. Pacjent widzi, ile wpłacił i na co poszły jego środki. Dziś płaci 9 proc. i nie ma pojęcia, czy jego składka pokryła wizytę u kardiologa, czy leczenie kogoś w innym województwie.
2. Bodziec. Profilaktyka przestaje być „kosztem”, a staje się inwestycją. Badania przesiewowe, szczepienia, aktywność fizyczna – wszystko to ma realny zwrot w saldzie IRZ. Dodatkowo wprowadzenie grywalizacji generuje przychody na koncie IRZ, które pacjent może zasilać także z innych źródeł.
3. Rozliczalność. Token zdrowotny kontroluje dostęp do dokumentacji, audytuje każde otwarcie i uruchamia płatność po weryfikacji wyników zdrowotnych. Znikają „niewykorzystane skierowania”, które leżą w szufladach i generują puste wizyty.

Co powinien finansować budżet – jasne reguły

Budżetu nie można wyeliminować. Jest niezbędny, ale musi opierać się na jasno określonych regułach, zamiast stanowić worek bez dna.

Trzy funkcje budżetu:

• Finansowanie grup niepłacących składki. Dzieci, studenci, bezrobotni, rolnicy z małym areałem, duchowni, sędziowie, prokuratorzy, mundurowi. Budżet płacił za te grupy i musi to robić nadal – jawnie, bezpośrednio i z możliwością weryfikacji. Nie poprzez niejasną „dotację do NFZ”, ale przez wyraźną linię w budżecie i ewidencję na koncie IRZ w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)
• Finansowanie nieprzewidywalnych zdarzeń medycznych. To obszary, w których koszt na pacjenta przekracza możliwości indywidualnego konta lub standardowej składki. Budżet jako „ubezpieczyciel ostatniej instancji” jest tu niezbędny, ale państwo może obniżyć te wydatki, inwestując w nowe krajowe terapie i technologie.
• Finansowanie gotowości ratownictwa medycznego i cyberbezpieczeństwa. Obsługa danych medycznych przez aplikację mObywatel, zintegrowaną z tokenem pacjenta, a także gotowość i szybkość działania zespołów ratunkowych (ZRM, SOR, transport sanitarny) to nie „leczenie”, lecz infrastruktura bezpieczeństwa państwa. Powinna być finansowana ze środków Ministerstwa Zdrowia (MZ), Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji (MSWiA) oraz Ministerstwa Obrony Narodowej (MON), całkowicie niezależnie od składki.

Docelowy model: składka jako podstawa, budżet jako uzupełnienie z jasnymi regułami

Ważna zasada: Budżet nie finansuje bieżącego deficytu NFZ. Finansuje konkretne grupy i konkretne świadczenia, a nie „dziurę w kasie”.

Pierwszy krok: transparentność bez zmiany prawa

Nie da się zreformować systemu ochrony zdrowia w jednej kadencji. Jednak pierwszy krok – raport składki zdrowotnej – nie wymaga zmiany prawa. Wystarczy, że ZUS i NFZ zaczną pokazywać obywatelom, jak funkcjonuje system:

• Ile wpłaciłeś w danym roku?
• Na jakie grupy świadczeń poszły środki ze składki?
• Ile system wydał na pacjentów zwolnionych ze składki oraz na ciężkie zachorowania i programy lekowe?
• Ile Twoje działania profilaktyczne potencjalnie zaoszczędziły?

To początek zmiany zachowań. Bez tego każda debata o IRZ pozostanie w sferze abstrakcji. Składka i podatek na zdrowie pełnią różne funkcje i powinny mieć różne reguły. Składka finansuje to, co można zaplanować i koordynować – zdrowie ambulatoryjne, profilaktykę, leczenie planowe i długoterminowe oraz dopłaty do recept. Budżet finansuje to, co nieprzewidywalne i solidarnościowe – nagłe zachorowania, terapie wysokospecjalistyczne, dopłaty na konta IRZ oraz świadczenia dla niepłacących.

Powszechne IRZ daje każdemu obywatelowi widoczność i odpowiedzialność. Jasne reguły budżetowe dają systemowi przewidywalność. Raport składki zdrowotnej daje obywatelowi wiedzę, której dziś nie ma. To nie rewolucja. To uporządkowanie dwóch strumieni, które dziś są zmieszane w jednym worku ku szkodzie zarówno pacjentów, jak i całego państwa.

Wniosek – Należy jednocześnie wdrożyć IRZ, Polski System Zdrowia (PSZ) i nowy model płacenia za wartość (VBHC), aby nie traktować ich jako „kosztu” czy „wydatku” — to niezbędna architektura zabezpieczająca. Wprowadzenie ich w warunkach stabilizującej reguły wydatkowej (SRW) nie tylko nie generuje dodatkowych obciążeń, ale jest jedynym sposobem na trwałe zmniejszenie presji na budżet. Atakuje bowiem strukturalne źródło deficytu: płacenie za powikłania zamiast za zdrowie.

Punkt wyjścia: NFZ w pułapce reguły wydatkowej

Od 2026 r. NFZ został objęty stabilizującą regułą wydatkową (SRW), a od 2027 r. — rozszerzoną SRW. W praktyce oznacza to, że każda dodatkowa złotówka z budżetu dla NFZ musi być skompensowana oszczędnościami w innym obszarze — obronności, edukacji, infrastrukturze. Deficyt NFZ na 2026 r. szacowany jest na 23 mld zł, a dotacja budżetowa wzrosła już do 26 mld zł.

Ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich (FPP) Łukasz Kozłowski ostrzega, że operacje, które skutkują zmianą sumy wydatków i mają charakter inny niż dotacja budżetowa, czyli na przykład przekazanie obligacji Skarbu Państwa do NFZ, będą mogły skutkować naruszeniem tej reguły. Innymi słowy: rząd nie może już łatwo „dosypać” do NFZ, bo wymusza to cięcia gdzie indziej. To sytuacja, w której IRZ, PSZ i VBHC przestają być opcją, a stają się koniecznością strukturalną.

Dlaczego obecny model sam generuje deficyt

Obecny system płaci za procedury, nie za wyniki. Jak wspomniano wcześniej, niemal jedna trzecia pacjentów kardiologicznych wraca na oddział w ciągu trzech miesięcy, co system każdorazowo traktuje i finansuje jako nową sprawę. System nie widzi całej ścieżki choroby, tylko pojedyncze epizody.

To nie jest „problem niedofinansowania”. To problem struktury bodźców. Im więcej powikłań, tym wyższy obrót podmiotu. Im dłuższa kolejka do specjalisty, tym więcej pacjentów trafia na SOR. System płaci za porażkę, bo brakuje w nim mechanizmu nagradzającego sukces.

W warunkach SRW ten model jest fiskalnie nie do utrzymania. Każdy rok zwłoki to większa luka łatana z budżetu — a budżet nie może już tego robić bez cięć w innych sektorach.

Jak IRZ działa jako zabezpieczenie fiskalne

IRZ nie generuje dodatkowych wydatków, stanowiąc po prostu inny podział istniejącej składki. Te same 9 proc. dzieli się inaczej: część trafia na konto pacjenta (widoczne, dziedziczone, celowane na profilaktykę i opiekę ambulatoryjną), a część pozostaje w puli solidarnościowej (ciężkie leczenie, nagłe przypadki). To inżynieria finansowa, ale też krok w stronę absolutnej przejrzystości.

Jeśli pacjent widzi saldo na koncie i wie, że niewykorzystane środki pracują na jego emeryturę, profilaktyka staje się inwestycją. W perspektywie średnioterminowej prowadzi to do mniejszej liczby hospitalizacji i powikłań. To bezpośrednio zmniejsza presję na dotację budżetową dla NFZ, wspierając tym samym realizację SRW.

Dlaczego VBHC jest zabezpieczeniem, a nie kosztem

VBHC odwraca logikę płatności: płacisz za wynik, nie za procedurę. Zintegrowana Organizacja Zdrowia (ZOZ), która utrzyma pacjenta w zdrowiu, zatrzymuje część środków jako premię. ZOZ, która dopuści do powikłań, ponosi koszty i nie otrzymuje bonusu.

To nie jest dodatkowy wydatek, lecz redefinicja struktury bodźców w ramach posiadanych środków. NFZ nadal płaci podstawę (zwrot uśrednionych kosztów), ale premie są naliczane przez PSZ i NID na podstawie mierzalnych wyników (PROMs i KPI), a nie liczby zrealizowanych procedur. Ograniczanie świadczeń (limity, degresja stawek) to obecnie „oszczędność” pozorna — w rzeczywistości jedynie przenosi koszty na pacjentów i na przyszłe, znacznie droższe leczenie.

Polski System Zdrowia (PSZ) jako nowy operator i architektura zabezpieczająca

PSZ nie jest kolejnym projektem informatycznym. To innowacyjna architektura organizacyjna, która:

• dzieli system na trzy filary o różnych logikach finansowania: ambulatoryjny planowany (Zintegrowana Opieka Ambulatoryjna, ZOA), ratunkowy gotowościowy (ZSMR) i planowy szpitalny (SLP – system leczenia planowego),
• wprowadza ZOZ jako jednostkę odpowiedzialną za pełny cykl opieki nad populacją (z bodźcem do utrzymania zdrowia, a nie tylko leczenia),
• wykorzystuje Narodowy Instytyt Długowieczności (NID) jako regulatora wartości i operatora platformy cyfrowej, który mierzy, weryfikuje i nalicza premie na podstawie miar wyników zgłaszanych przez pacjentów (ang. Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) i kluczowych wskaźników efektywności (KPI – key performance indicators).

Bez tej architektury VBHC pozostaje wyłącznie „raportowaniem wskaźników”, a IRZ „kontem bez mechanizmu”. PSZ spina te elementy w wydolny system.

Podsumowanie: zabezpieczenie, nie wydatek

W warunkach SRW i luki budżetowej rzędu 23 mld zł, reformy oparte na IRZ, PSZ i VBHC to nie kolejne wydatki. To jedyne narzędzia zdolne trwale zmniejszyć deficyt bez cięć w dostępności świadczeń.

Bez tych rozwiązań reguła wydatkowa wymusi drastyczne cięcia. Z nimi — SRW staje się skutecznym narzędziem dyscypliny finansowej, a nie źródłem kryzysu państwa.

Artykuł prof. dr. hab. n. med. Mieczysława Pasowicza, MD, PhD, FACC, FESC, z Instytutu Medycyny Innowacyjnej, twórcy koncepcyjnego modelu Polskiego Systemu Zdrowia (PSZ)®.

Oświadczenie o konflikcie interesów – prof. dr hab. n. med. Mieczysław Pasowicz jest twórcą koncepcyjnego modelu PSZ i założycielem Instytutu Medycyny Innowacyjnej. Wszelkie prawa do szczegółów implementacyjnych, algorytmów i modeli operacyjnych stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa instytutu i są prawnie chronione. Nie zgłoszono innych konfliktów interesów.

Zintegrowany System Medycyny Ratunkowej jako odpowiedź na zagrożenia systemowe – czy grozi nam paraliż SOR-ów w szpitalach powiatowych?Polski system ochrony zdrowia zmaga się z wyzwaniami: starzeniem się społeczeństwa, narastającą wielochorobowością, niedoborem kadr i rosnącymi kosztami nowoczesnych terapii. Sytuacja ta wymusza fundamentalną zmianę. Prof. Mieczysław Pasowicz, autor koncepcji Polskiego Systemu Zdrowia (PSZ)®, proponuje przebudowę medycyny ratunkowej – kluczowego filaru opieki – jako pierwszy etap transformacji systemowej.