System nie sfinansuje się już tylko ze składki zdrowotnej
| Tagi: | Bernard Waśko, składka, składka zdrowotna |
– Niezbędne jest stworzenie stałego, przewidywalnego modelu finansowania zdrowia, czyli określenie, jaki procent pieniędzy pochodzi ze składki, jaki z budżetu, według jakich parametrów i z jaką regularnością będą one wpływały. Nie może być tak, że minister zdrowia co miesiąc zabiega o kolejne dotacje – ocenia dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny Bernard Waśko.
Narodowy Fundusz Zdrowia jest stabilnym płatnikiem czy są powody do niepokoju?
Problem nie jest tak czarno-biały. Podsycanie obaw jest nieadekwatne i niepotrzebne. W Polsce większość obywateli nie rozumie zawiłości finansowania – różnic między świadczeniami limitowanymi i nielimitowanymi, zasad planowania pracy oddziałów czy tego, które procedury wymagają planowania i równomiernego rozłożenia w czasie z uwzględnieniem na przykład sezonowości – dlatego tak łatwo grać emocjami. A różni interesariusze – polityczni, korporacyjni i inni – próbują wykorzystać sytuację, która z różną siłą występuje rokrocznie od wielu lat.
Nie znaczy to jednak, że nic się nie dzieje. Problemy narastały latami, wynikając z wcześniejszych decyzji, które się skumulowały. Mamy zatem przyczyny źródłowe i skutki braku reakcji w kolejnych latach.
Pacjenci słyszą o 14 mld zł tegorocznego deficytu w NFZ, zamykanych oddziałach i przesuwaniu przyjęć. Czy ich niepokój jest bezzasadny?
Mają prawo się niepokoić, tylko trzeba odróżnić emocje od faktów.
Szpitale przekładają wyłącznie te zabiegi, które mogą zostać przełożone. Nie ma w Polsce przypadków, by pacjent wymagający pilnej interwencji dostał termin w przyszłym roku. Dotyczy to wyłącznie świadczeń planowych.
Niezależnie od przyczyny grudzień zawsze jest miesiącem spadku liczby hospitalizacji, nawet o 20 procent. Powód jest banalny – święta. Pacjenci często sami odkładają planowe zabiegi. Szpitale pracują wtedy w większym stopniu w trybie ostrego dyżuru. To nie jest zjawisko nowe ani wyjątkowe i nie powinno być przedstawiane jako sygnał zapaści.
Jeśli szpital wyznacza termin, a następnie go odwołuje z powodów, które można było przewidzieć, to oznacza, że nie zaplanował pracy zgodnie z umową i z wartością kontraktu. To kwestia zarządzania na poziomie lokalnym, nie kryzysu systemowego. Nie powinno być zaskoczeniem dla nikogo, że rok ma 12, a nie 11 miesięcy.
W przypadku zamykanych oddziałów każda likwidacja budzi emocje. Ale patrząc na to z perspektywy makro – w Polsce mamy ponad 20 proc. więcej łóżek szpitalnych na mieszkańca niż średnia europejska, tu jesteśmy absolutnym liderem, obok np. Rumunii czy Bułgarii. A część oddziałów – np. pediatrycznych czy położniczych – od lat pracuje przy obłożeniu ok. 40 proc. To nie jest stan adekwatny do rzeczywistych potrzeb społeczeństwa.
Pojawiły się propozycje ograniczenia darmowych leków dla seniorów i osób do 18. roku życia oraz zawieszenia programu „Dobry posiłek w szpitalu”. Czy to właściwe?
Nie chcę być recenzentem poszczególnych inicjatyw. Mogę przedstawić fakty. Program darmowych leków został rozszerzony w 2023 r. z grupy osób powyżej 75. roku życia na tych powyżej 65. oraz na dzieci i młodzież do 18. roku życia. Źródłem finansowania były na początku pieniądze z funduszu zapasowego wyczerpane w jeden rok, a teraz co roku kosztuje to miliardy.
Warto pamiętać, że przez 25 lat system działał bez tego przywileju. Pacjenci otrzymywali leki za odpłatnością ryczałtową ok. 3 zł lub 30 proc., ale nie w pełni bezpłatnie. To nigdy nie było standardem, chyba że cofniemy się do czasów PRL, kiedy uprawnienia takie dotyczyły między innymi rencistów czy grup uprzywilejowanych – w ramach tzw. zielonych recept. Lekcje z przeszłości, w tym dotyczące niekorzystnych skutków takich rozwiązań, spowodowały wycofanie się z tych przywilejów i zastąpienie innymi mechanizmami refundacji leków.
Jeśli dziś mamy wybór między wprowadzeniem nowych terapii onkologicznych a utrzymaniem rozszerzonej listy darmowych leków, to jest wybór i polityczny, i ekonomiczny. I ktoś musi za to zapłacić.
Co w takim razie należy zrobić, by ustabilizować system?
Potrzebne są działania krótkoterminowe i długoterminowe.
Krótkoterminowo – trzeba doraźnie ustabilizować sytuację finansową NFZ poprzez dodatkowe pieniądze z budżetu. Bez tego się nie da. Szanse na to daje nowelizacja ustawy o Funduszu Medycznym podpisana przez prezydenta.
Ale to jedynie przeciwbólowa kroplówka, a nie wyleczenie przyczyny choroby. Po stronie kosztów nieuchronne są trudne decyzje – określenie, na co nas stać, a na co nie. Nie będzie możliwe finansowanie wszystkiego w nieograniczony sposób. Utrzymanie obecnego stanu jest na dłuższą metę niemożliwe, a w zakresie tolerowania marnotrawstwa wręcz niedopuszczalne. Demografia będzie dodatkowo zwiększać presję na wzrost kosztów w kolejnych latach.
Długoterminowo – niezbędne jest stworzenie stałego, przewidywalnego modelu finansowania, czyli określenie, jaki procent pieniędzy pochodzi ze składki, jaki z budżetu, według jakich parametrów i z jaką regularnością będą one wpływały. Nie może być tak, że minister zdrowia co miesiąc zabiega o kolejne dotacje.
Dlaczego więc nie podnieść składki?
Nikt się pod tym nie podpisze politycznie. Podniesienie składki o dwa punkty procentowe oznaczałoby wzrost przychodów NFZ o mniej więcej 40 mld zł – tyle, ile będzie brakowało. Ale rząd zapłaciłby za to wysoką cenę polityczną.
Warto podkreślić, że dla pacjentów nie ma wielkiej różnicy, czy te pieniądze trafiają do NFZ przez wyższą składkę zdrowotną czy przez dotacje z budżetu pochodzące z naszych podatków – to wciąż te same środki publiczne.
Co z płacą lekarzy? Ich wynagrodzenia się zwiększają.
To jest sedno problemu. Lekarze nie biorą sobie jednak tych pieniędzy sami. Ktoś takie umowy podpisuje – dyrektorzy szpitali. Jeśli szpital nie ma pieniędzy, a mimo to zawiera kontrakty na stawki, których nie jest w stanie udźwignąć, to oznacza, że za tę decyzję zapłaci ktoś inny, na przykład dostawcy leków, opatrunków, posiłków, czy pozostali pracownicy.
To patologia zarządcza plus efekt braku nadzoru właścicielskiego. Jeśli samorząd chce utrzymywać taki stan rzeczy i nie zgadza się na żadne zmiany, powinien dopłacać do funkcjonowania szpitala, zamiast oczekiwać, że zrobi to minister zdrowia czy NFZ. Gdyby podejmowane były racjonalne i potrzebne decyzje na poziomie lokalnym, regulacje centralne nie byłyby potrzebne.
Wojsko również traci lekarzy, między innymi z powodu dysproporcji płacowych. Generałowie alarmują o braku połowy personelu.
Jeśli sektor cywilny płaci znacząco więcej, wsysa zasoby z drugiego – wojskowego. Państwo powinno reagować tam, gdzie zachwiana równowaga jest zagrożeniem – czy to dla obronności, czy dla stabilności NFZ. Przykładem jest odpływ pracowników medycznych z oddziałów NFZ, gdy wynagrodzenia w szpitalach zaczęły dynamicznie rosnąć od 2020 r. Fundusz nie miał narzędzi, by konkurować płacowo, a bez tych ludzi nie jest w stanie realizować kluczowych zadań.
Mówi się, że ochrona zdrowia to pułapka dla każdej władzy.
To fenomen, który można rozwiązać tylko wtedy, kiedy polityka zdrowotna stanie się wolna od polityki. Myślenie, że tak się stanie, byłoby naiwnością.
Czy widzi pan szansę na ponadpartyjne porozumienie w sprawie zdrowia?
Jeśli mówimy o poważnych, długoterminowych reformach – takich, które muszą działać niezależnie od tego, kto będzie rządził za pięć czy dziesięć lat – to oczywiste jest, że politycy powinni usiąść do wspólnego stołu. Ochrona zdrowia nie może być polem bitwy przed każdymi wyborami. To jest system, który wymaga stabilności wykraczającej poza cykle polityczne i nie da się jej zbudować w kilka miesięcy decyzjami tylko jednego rządu.
Z czystego pragmatyzmu największe siły polityczne powinny dojść do porozumienia w kwestiach zdrowia – jeśli tego nie zrobią, następnej ekipie rządzącej, kimkolwiek by ona była, problemy z systemem ochrony zdrowia spadną na głowę, tyle że dwa razy cięższe – już nie 24 mld zł deficytu NFZ jak w 2026 r., tylko 40 i 60 mld zł w kolejnych latach.
A może konieczne byłoby referendum?
Jeśli jako państwo chcemy utrzymać wysoki poziom dostępności świadczeń, nowych terapii i nowoczesnej diagnostyki, to musimy powiedzieć uczciwie, że to kosztuje – i wtedy dokonać trudnych wyborów.
Referendum nie jest chyba najlepszym rozwiązaniem w sytuacji, kiedy trzeba podejmować decyzje, opierając się na dowodach i wiedzy, a nie emocjach i życzeniach. Polityka zdrowotna nie powinna być tworzona na podstawie jednorazowego aktu głosowania, ale przy aktywnym udziale w uczciwej debacie przedstawicieli pacjentów, a nie tylko korporacji zawodowych.
Przeczytaj także: „System składkowy już nie wystarcza”.
