Procedury robotyczne powinny być premiowane nie za ilość, ale za jakość ►
Robotyka w medycynie wraca do swoich korzeni – kardiochirurgii – i rozwija się niezwykle dynamicznie. Nowe technologie spowodowały między innymi usunięcie przeszkód w prowadzeniu teleoperacji z wykorzystaniem robota. Czy w Polsce nadążamy za nowoczesnymi technologiami? Czy odpowiednio kształcimy operatorów? Jak powinniśmy premiować procedury robotyczne? To tylko część pytań, na które starali się odpowiedzieć uczestnicy sesji „Robotyka medyczna – wyzwania i perspektywy rozwoju” podczas XIX Hospital & Healthcare Management.
Od lewej: Tomasz Wypych, Anna Gołębicka, Adam Kalinowski, Magdalena Dzierwa, Władysław Krajewski, Joanna Szyman, Paweł Wisz i Maciej Zinka
W sesji „Robotyka medyczna – wyzwania i perspektywy rozwoju” uczestniczyli:
- Magdalena Dzierwa, dyrektor Wydziału Taryfikacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji,
- płk inż. Adam Kalinowski, pilot, dowódca 23. Bazy Lotnictwa Taktycznego,
- Władysław Krajewski, wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy,
- prof. dr hab. n. med. Piotr Suwalski, dyrektor Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA,
- Joanna Szyman, prezes zarządu NEO Hospital,
- dr n. med. Paweł Wisz z Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA,
- Maciej Zinka, prezes Meden Inmed.
Moderatorami byli ekspert Centrum im. Adama Smitha Anna Gołębicka i publicysta Tomasz Wypych.
Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.
Znaczenie robotów we współczesnej medycynie jest dostrzegane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), co podkreślała moderująca sesję Anna Gołębicka z Centrum im. Adama Smitha.
– Widzimy rozwój nowych technologii, pojawianie się nowych obszarów ich wykorzystania, ale też monitorujemy zmiany kosztów wiążące się z tym rozwojem – mówiła Magdalena Dzierwa, dyrektor Wydziału Taryfikacji AOTMiT.
– Naturalne jest, że środowisko oczekuje, aby każda taryfa i każda wycena była jak najwyższa. W takich przypadkach jesteśmy, mówiąc kolokwialnie, doceniani jako instytucja. W przypadku świadczeń innowacyjnych, które dopiero wchodzą na rynek medyczny i są rzadkością, a takimi kilka lat temu były operacje wykonywane z zastosowaniem systemu robotowego, jednostkowy koszt jest na początku relatywnie wysoki. Po pewnym czasie, kiedy te procedury już funkcjonują w systemie i ich liczba sukcesywnie wzrasta, koszty jednostkowe spadają. Reguła ta znalazła potwierdzenie w naszej ostatniej analizie w zakresie prostatektomii. Tam dokonaliśmy urealnienia wyceny o mniej więcej 14 proc. Podstawą ponownych kalkulacji były dane dotyczące realnych kosztów pozyskane od wszystkich realizatorów świadczeń, które miały faktyczny wpływ na wynik końcowy analizy – wyjaśniła.
– Dla porównania, w 2022 r., kiedy zabiegi prostatektomii radykalnej z wykorzystaniem systemu robotowego zaczęły być finansowane ze środków publicznych, cena punktu, czyli jednostki rozliczeniowej, wynosiła 1,05 zł, a obecnie to 1,65 zł. Na skutek tej zmiany płatność za świadczenie w tym okresie wzrosła o 57 proc. Czyli na starcie, w 2022 r., świadczenie było wycenione na ok. 20 800 zł, a w 2025 r. wycena osiągnęła poziom ponad 32 tys. zł – dodała.
AOTMiT – strażnik kalkulacji
Jak podkreślała Magdalena Dzierwa, AOTMiT jest zwolennikiem promowania nowych technologii i doceniania tych świadczeniodawców, którzy chcą je realizować. Równocześnie jednak jest jednostką wspierającą ministra zdrowia, który odpowiada za efektywne wydawanie pieniędzy publicznych.
– W przypadku procedur z wykorzystaniem systemu robotowego wzrosła liczba ich realizatorów i liczba świadczeń. Nawet ci, którzy rozpoczęli stosowanie tych procedur tylko w jednym rozpoznaniu, zaczęli je realizować w kolejnych. Można zatem powiedzieć, że korzystne wyceny przyniosły zakładany skutek. Wraz ze zwiększaniem się wolumenu świadczeń relatywnie zmniejszają się koszty stałe w przeliczeniu na jednostkowy koszt wytworzenia świadczenia, takie jak chociażby amortyzacja sprzętu, koszty związane z serwisem – mówiła.
– Jesteśmy za innowacjami, za nowymi technologiami, za ich rozwojem. Niestety po pewnym czasie, kiedy innowacyjność procedur spada, a ich liczba jest już bardzo duża, musimy reagować. Jesteśmy do tego zobligowani – dodała przedstawicielka AOTMiT.
Powrót do kardiologii
Prof. dr hab. n. med. Piotr Suwalski, dyrektor Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, który połączył się z uczestnikami sesji z Kopenhagi, gdzie odbywało się 39. doroczne spotkanie European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), stwierdził, że nie ma nic bardziej drużynowego w chirurgii niż chirurgia robotyczna.
– Na spotkaniu EACTS przedstawiam nasze pierwsze w Europie teletransmisje i teleoperacje, z których jesteśmy wszyscy bardzo dumni. Jako kraj też powinniśmy być dumni, że jesteśmy w tej chwili liderem w tym zakresie. W Europie to my wykonujemy w różnych klasyfikacjach pierwsze tego typu operacje. Z drugiej strony pamiętajmy, że tak naprawdę w pierwszym okresie robotyka powstawała przede wszystkim dla kardiochirurgii – zauważył.
Dodał, że jesteśmy w takim momencie historii, że lada moment pojawią się nowe roboty, które jeden po drugim będą wchodzić na rynek, nawet w najbliższych miesiącach.
– W kardiochirurgii mamy robota da Vinci 5, który w Stanach Zjednoczonych może być wykorzystywany w operacjach sercowych. Mam nadzieję, że w Europie również będzie to możliwe. Pojawią się też inne roboty. Z jednej strony cieszę się, że kardiochirurgia robotyczna zdecydowanie wraca. Taki jest bardzo mocny, globalny trend. W Polsce udaje nam się przeprowadzać dużą liczbę tego typu procedur. W Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA wykonujemy w tej chwili najwięcej robotycznych zabiegów kardiochirurgicznych w Europie. To do nas przyjeżdżają koledzy z różnych ośrodków i szpitali europejskich, by korzystać z naszych doświadczeń. Byłoby dobrze, aby robotyka w kardiochirurgii zaczęła się odnajdować także w aspekcie proceduralnym. W naszym ośrodku mamy taki podwariant rozliczeniowy pod tytułem endoskopia i on w jakiś sposób nam pomaga, ale trzeba by się pochylić nad rozliczeniem tych procedur w Polsce – mówił prof. Piotr Suwalski.
Pytany o znaczenie telemonitoringu w rozwoju robotyki i innych innowacyjnych technologii, wyraził przekonanie, że telemedycyna w aspektach technologicznym, chirurgicznym i diagnostycznym rozwinie się bardzo szybko, wręcz gwałtownie.
– Muszę powiedzieć, że nasze doświadczenia z teletransmisji obaliły to, co do tej pory było w nich bardzo istotną, obiektywną przeszkodą – opóźnienie czasowe pomiędzy operatorem a robotem. Pokazaliśmy, że można je zmniejszyć nawet do 5–6 ms, przy normie do 140 ms. W łączeniu międzynarodowym z Belgii opóźnienie wynosiło 30 ms. To bardzo ważny wniosek, że technologicznie – jeśli chodzi o sieci przesyłowe – jesteśmy już przygotowani na teleoperacje – podkreślił prof. Piotr Suwalski.
Szkolenia i operacje na odległość
Jak zaznaczył ekspert, w takich miejscach globu jak Europa mówi się przede wszystkim o znaczeniu szkolenia operatorów.
– Mamy coś, co jest niepowtarzalne w żadnej innej technologii chirurgicznej, czyli możliwość uczenia, tzw. system dwóch konsol, które są trochę jak nauka jazdy – pozwalają na „spięcie” ze sobą nauczyciela i ucznia. Żadna inna technologia nie daje takich możliwości nauki. Nie muszę jechać przykładowo do Lizbony, tracąc trzy dni, zostawiając moich pacjentów i szpital, żeby przeprowadzić tam z kolegą operację. Mogę z nim i z jego konsolą się połączyć i przeprowadzić szkolenie. Rano zrobić je w Lizbonie, a po południu na przykład w Atenach – tłumaczył prof. Piotr Suwalski.
Jak wskazał, teletransmisje i teleoperacje będą miały ogromne znaczenie dla tych rejonów świata, które nie mają dostępu do bardziej zaawansowanej medycyny, a czasem do żadnej.
Robot to narzędzie usprawniające pracę medyka
Maciej Zinka, prezes zarządu Meden Inmed, podkreślał, że przed nami jeszcze daleka droga do autonomicznych operacji robotycznych, choć pierwsze próby już są podejmowane w Chinach. To wstępne przymiarki do przeprowadzania w sposób autonomiczny różnych faz operacji, na przykład zaszywanie pacjenta będzie wykonywane przez samego robota, bez obciążania operatora powtarzalnym ruchem.
– Roboty na razie są tylko narzędziem w rękach profesjonalistów, którzy muszą przejść bardzo rygorystyczny, wielopoziomowy system treningowy, żeby moc z nich w pełni korzystać. Nasza dyskusja skupiła się przede wszystkim na robotach chirurgicznych, ale nie zapominajmy o robotach rehabilitacyjnych, którymi zajmujemy się od 2010 r. I tu ukłon w kierunku AOTMiT, aby na przykład procedury reedukacji chodu z zastosowaniem robotyki były także wycenione – mówił Maciej Zinka.
Jak podkreślał, badania pokazują, że roboty są niezwykle przydatne, ale nie przy każdym zabiegu. Dlatego istotna jest rola Ministerstwa Zdrowia, AOTMiT i innych organów, żeby nie dopuszczać robotów w tych zakresach, gdzie ręka lekarza jest pewniejsza. Robot nie ma być gadżetem, tylko usprawnieniem pracy medyka. Powinno się go wykorzystywać tam, gdzie dzięki niemu uzyskujemy korzyści: jest mniej powikłań, skraca się czas hospitalizacji itd.
– Nie powinniśmy oceniać tylko tego, czy coś jest tańsze, szybsze, lepsze, lecz także koszt i korzyści w ciągu całego życia pacjenta. Wszelkie komplikacje będą generowały kolejne koszty dla systemu, już nie mówiąc o koszcie społecznym, kiedy pacjent nie może np. spełniać swoich funkcji społecznych i życiowych – dodał Maciej Zinka.
Od lewej: Joanna Szyman, Paweł Wisz i Maciej Zinka
Jak to robią piloci
Tłumacząc obecność na panelu pułkownika lotnictwa, Tomasz Wypych stwierdził, że jako kraj dokonaliśmy przełomu – przesiedliśmy się na nowe samoloty i kontynuujemy ten proces, przesiadając się na coraz nowsze statki powietrzne.
– Jest to zasługa między innymi płk. Adama Kalinowskiego, który przełączył nas ze starych MiG-ów „Antków” na najnowocześniejsze samoloty, wykorzystujące automatykę i AI – mówił Tomasz Wypych.
Dodał, że analogia między wykorzystaniem najnowocześniejszych technologii w lotnictwie i w medycynie narzuca się sama.
– AI potrafi operować statkiem powietrznym, także bezzałogowym, i jest w stanie przeanalizować wszystkie potrzebne do tego dane szybciej niż człowiek. Żeby jednak mogła efektywnie pracować i realizować swoje zadania, musi być „nakarmiona” odpowiednimi danymi. Najlepszą bazą danych są piloci podczas ćwiczeń lotów na symulatorze. AI w ten sposób uczy się efektywnie wykorzystać swoje możliwości, analizując konkretne sytuacje – wyjaśnił płk Adam Kalinowski, dowódca 23 Bazy Lotnictwa Taktycznego, pilot instruktor klasy mistrzowskiej na myśliwcach F-16.
Od lewej: Anna Gołębicka, Adam Kalinowski i Magdalena Dzierwa
– Jak wygląda szkolenie pilotów? Zanim pilot samodzielnie siądzie za stery, proces szkolenia trwa 5 lat. Po tym czasie przechodzi do jednostki lotniczej, w której odbywa szkolenie specjalistyczne na konkretną platformę – FA50, F-16 czy F-35. Kolejny, efektywny etap szkolenia trwa do 2 lat, a w sumie cały proces trwa ok. 8 lat. Żadna firma, żadna instytucja, żadne państwo nie jest w stanie kupić tej części statku powietrznego. Trzeba poczekać na nią 8 lat. Pilot, zanim wykona swoje zadanie, pięciokrotnie powtarza materiał teoretyczny i praktyczny dotyczący zakresu wykonywanego lotu – dodał.
Ścieżka odpowiedzialności
Władysław Krajewski, wiceprzewodniczący Porozumienia Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, zwrócił uwagę, że w dobie coraz bardziej obecnej w szpitalach robotyki medycznej konieczna jest zmiana podejścia do kształcenia młodych lekarzy.
Od lewej: Adam Kalinowski, Magdalena Dzierwa, Władysław Krajewski, Joanna Szyman i Paweł Wisz
– Wypracowaliśmy wspólnie z doświadczonymi kolegami system kształcenia, który opiera się na ścieżce zwiększania odpowiedzialności. Zaczynamy od symulacji, centrów symulacyjnych, programów wspieranych przez sztuczną inteligencję, które pozwalają nam na efektywną naukę na tym pierwszym etapie. Potem przechodzimy do ciała, aczkolwiek nie żywego – do kadawerów. Jako młody zabiegowiec, tak jak wielu moich kolegów, muszę zostać przeszkolony na każdym z tych etapów. Podobnie zespół pielęgniarski – wszyscy zaangażowani w proces leczenia pacjenta, bo to jest podstawa bezpieczeństwa i sukcesu oraz jego powtarzalności, którą wnosimy na salę operacyjną. Wykorzystanie robota to większa precyzja wykonania zabiegu, większa jego powtarzalność – mówił Władysław Krajewski.
– Dopiero kiedy jesteśmy dobrze przeszkoleni, kiedy jakościowo spełniliśmy wszystkie wymogi wyznaczone przez standardy kształcenia, przychodzi trzeci, kluczowy etap – praca z pacjentem, bo na tym procesie ma skorzystać przede wszystkim on – kontynuował.
– Idealny system dla mnie i dla moich kolegów to piramida, której fundamentem pozostają klasyczne metody operacji. Chirurg czy rehabilitant musi być ekspertem w swojej dziedzinie, żeby wiedzieć, jak poprowadzić zabieg, kiedy pojawią się problemy, co zawsze może się zdarzyć. Dążymy do tego, żeby ten system był bezpieczny i jakościowo dobry dla pacjentów – podsumował.
Rewolucja w kształceniu
Jak zauważył dr n. med. Paweł Wisz z Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, NEO Hospital, członek zarządu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego – Sekcja Robotyczna (ERUS), w którym odpowiada za programy szkolenia i kształcenia, chirurgia robotyczna radykalnie zmieniła podejście do szkoleń. Do tej pory stosowano np. metodę dr. Halsteda: see one, do one, teach one. Chirurdzy uczyli się, naśladując, ale nie zawsze wiedząc, czy mentor postępuje poprawnie, tzn. czy naśladują dobre czy złe nawyki. Od kiedy jest robotyka, system nauczania się zmienił.
Dysponujemy niespotykaną wcześniej precyzją i możliwością weryfikacji błędów.
– Szkolenie pilotów, o którym mówił płk Kalinowski, ma wiele wspólnych elementów z chirurgią. Miałem przyjemność być nawet współautorem publikacji, w której porównujemy szkolenie chirurgów robotycznych ze szkoleniem pilotów. Już w czasie tej dyskusji padało stwierdzenie, że pilot nie wsiądzie do samolotu i nie weźmie odpowiedzialności za 200 osób na pokładzie, jeżeli nie przejdzie wieloletnich szkoleń, kursów i symulacji. Robot jest narzędziem, a sukces programu terapeutycznego zależy od kompetencji kadry – mówił dr Paweł Wisz.
Od lewej: Paweł Wisz i Maciej Zinka
Ekspert podkreślał znaczenie szkolenia operatorów, które powinno być realizowane poza salą operacyjną.
– Są już specjalne centra szkoleniowe, symulatory. Chirurga należy najpierw przygotować poza salą operacyjną i przećwiczyć z nim określone sytuacje, które mogą się wydarzyć w trakcie operacji. Ciało ludzkie nie jest modelem szkoleniowym. Chirurgia robotyczna bardzo zmieniła podejście do szkolenia. Dzięki symulatorom jesteśmy w stanie zweryfikować umiejętności operatora, zanim wejdzie on do sali operacyjnej, i to w sposób obiektywny, a nie jak do tej pory subiektywnie. Mamy szkolenia oparte na biegłości – proficiency-based progression, które jasno pokazują, że jeżeli dana osoba przejdzie takie szkolenie, to zmniejszamy o 60 proc. liczbę jej błędów – mówił ekspert.
Jak zauważył, kupujący robota chirurgicznego ma w umowie jedynie szkolenie techniczne z jego obsługi, a nie szkolenie kliniczne. Certyfikacja prowadzona przez producentów systemów robotycznych jest warunkiem zaledwie dopuszczającym do pracy z tymi narzędziami, nie jest zaś wyznacznikiem osiągnięcia odpowiedniego poziomu umiejętności medycznych.
– To jest tak, jakbym nagle zaczął bez trenera grać w tenisa. Piłeczkę przebiję, ale błędy będę powielał. Pewnie po roku, dwóch będę jakoś grał, ale na Wimbledon nie pojadę. Jeżeli ktoś od początku jest odpowiednio szkolony, eliminujemy jego błędy i możemy odkreślić benchmark jakościowy, który może być kryterium dla ministerstwa czy AOTMiT, żeby na przykład w określonym szpitalu była refundacja. Dzisiaj spotykamy się z sytuacją, że ośrodek robi wymagane 100 zabiegów rocznie, operator 50 zabiegów, ale to nie jest kryterium jakościowe – zaznaczył dr Paweł Wisz.
– Ta pędząca technologia, a także nadążające już w tej chwili za nią szkolenia i sprawdzanie umiejętności to korzyść dla pacjenta. Tylko to muszą być rozwiązania systemowe, które zagwarantują nam jakość, bo sam sprzęt nie wystarczy. Różnicę czyni człowiek, który go obsługuje. Żeby wiedzieć, że robi to dobrze, powinien przejść odpowiednie szkolenie, po którym wszyscy muszą spełnić te same kryteria. Właściwe podejście do szkolenia musi być poparte pomiarami dotyczącymi uzyskanego poziomu efektywności – dodał.
Najważniejsze są kompetencje
Neo Hospital, który powstał w 2019 r., od początku wykorzystywał technologie robotyczne.
– Jesteśmy ośrodkiem prywatnym, jednym z pierwszych, które wdrożyły robotykę chirurgiczną. To była trudna, pionierska droga do upowszechniania innowacji. Mamy już na swoim koncie ponad 2000 wykonanych procedur. Od początku rozpoczęliśmy nasze działania ekspercko, między innymi korzystając z doświadczeń i pomocy wybitnych lekarzy, którzy wrócili do naszego kraju, tak jak doktor Paweł Wisz, który w ubiegłym roku wykonał najwięcej takich zabiegów w Polsce – niemal 500. Skorzystaliśmy też z doświadczeń uznanych ośrodków europejskich, z doświadczeń lekarzy, którzy wykształcili się w tej dziedzinie w ośrodkach zagranicznych – w Belgii, Niemczech, Stanach Zjednoczonych. Nie trzeba wyważać otwartych drzwi, warto czerpać z wiedzy partnerów. Teraz, po 7 latach, dzielimy się naszą wiedzą i doświadczeniem z innymi ośrodkami w Polsce – mówiła Joanna Szyman, prezes zarządu NEO Hospital.
Jak stwierdziła, implementacja programu robotycznego wymaga dużych kompetencji, wysokiego poziomu efektywności operacyjnej nie tylko pod względem klinicznym, lecz także całej organizacji pracy – na bloku operacyjnym, procesów sterylizacji, logistyki, zamówień, a także koordynacji ścieżki pacjenta.
– To nie jest tylko operacja, to cały proces, w którym każdy członek tego zespołu bierze udział w działaniach terapeutycznych i pracuje na efekt dla pacjenta. Ogromne znaczenie ma to, jak jesteśmy do tego procesu przygotowani. Ośrodki, które rozpoczynają współpracę z nami, mogą liczyć na bezpieczne wdrożenie programu robotycznego Po pierwsze nie muszą mierzyć się z barierą kapitałową, na samym początku mogą skorzystać z naszego sprzętu i naszych kompetencji – dodała.
Podstawowym zagrożeniem dla robotyki zdaniem Joanny Szyman jest wchodzenie na tę ścieżkę bez asysty doświadczonego partnera i bez odpowiedniego przygotowania kadr. Można kupić robota za pieniądze publiczne, ze środków z KPO, ale sam robot to tylko narzędzie i bez kompetencji zespołu nie osiągnie się sukcesu. Potrzebne jest do tego odpowiednie przygotowanie nie tylko kadr medycznych, lecz także całej tkanki organizacyjnej, która potrafi stworzyć bezpieczną, kompleksową, skoordynowaną opiekę nad pacjentem.
– Dzisiaj wyzwaniem jest to, że nie wszędzie wdrożenia są jakościowe. Myślę, że dobrym pomysłem jest wprowadzenie rejestrów medycznych i wyników klinicznych dla pacjenta, w szczególności wyników onkologicznych, żebyśmy mieli pewność, że pieniądze na zakup robotów są dobrze wydawane – podkreśliła Joanna Szyman.
Jak zauważyła, w tej chwili mamy blisko 100 systemów robotycznych, a w najbliższych latach zapewne będzie ich jeszcze więcej.
– Już dzisiaj dostępność sprzętu jest duża, ale kluczowe są kompetencje ludzi i na tym trzeba się skupić. Powinny powstać programy kształcenia klinicznego, które będą niezależne od pracy wykonywanej przez producentów. Przemysł nie może odpowiadać za kompetencje kadr medycznych, nie może być jedynym dostarczycielem szans na kształcenie – podkreśliła.
Przeczytaj także: „Inwestycja w digitalizację zwróci się w oszczędnościach”.
