Racjonalizacja, nie cięcia

Placówki zapowiadają ograniczanie wizyt 

Przedstawiciele Naczelnej Izby Lekarskiej 26 marca poinformowali, że do samorządu zgłosiło się już kilkanaście placówek, które od kwietnia zakładają ograniczenie przyjęć pacjentów w powodu wyczerpania się kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia na 2026 rok. To w rekacji na propozycje NFZ, który zamierza płacić tylko 40 proc. kosztów za przyjmowanie dodatkowych pacjentów ponad zaplanowany kontrakt.

Rzecznik Naczelnej Izby Lekarskiej Jakub Kosikowski podał, że chodzi o przychodnie, poradnie oraz ambulatoryjne zakłady endoskopii i diagnostyki obrazowej. Są to między innymi placówki w Toruniu, Włocławku, pracownia w Warszawie, w Zabrzu, jak też szpital w Gryfinie. Zgłoszenie pochodzi także z dużej pracowni wykonującej tomografię komputerową i rezonans magnetyczny w Lublinie.

– Tej chwili w świetle obowiązujących przepisów płatność za pacjenta ponad wykonany budżet wynosi 100 proc. po rozliczeniu kwartału. Z uwagi na sytuację finansową NFZ, te płatności są opóźnione. Według nowego zarządzenia fundusz za nadwykonania będzie płacił 40 proc. i to po pierwszym kwartale po zamknięciu roku, co oznacza, że dopiero w marcu lub kwietniu przyszłego roku poradnie i szpitale mają otrzymać pieniądze za to, co w tej chwili wykonują – wyjaśnił Kosikowski.

W jego ocenie, nowe zarządzenie NFZ przewróci odwróconą piramidę świadczeń, a to oznacza, że ponownie wrócimy do szpitalnych pobytów diagnostyczno-leczniczych.

– Wszystko to, co do tej pory diagnozowaliśmy w poradniach wykonując rezonans, tomografię, czy gastroskopię, będziemy odsyłać do szpitala, nie mówiąc już o kosztach, bo hospitalizacja jest droższa od samego badania. Do tego dochodzą koszty zdrowotne i ryzyka, jakie się z tym wiążą – wskazał Kosikowski.

Pacjent zadłuży szpital?

– Wiceprezes NFZ Jakub Szulc zapewnia nas, że ograniczenie kosztów nie obejmie onkologii, że nie obejmuje karty DiLO. Już wyjaśniam. Karta DiLO powinna być zakładana przy podejrzeniu bądź rozpoznaniu nowotworu, jeśli to rozpoznanie nastąpiło incydentalnie. Niestety, w niektórych województwach przy podejrzeniu raka zakłada się tylko 10 proc. kart, 60 proc. na etapie konsylium, czyli po rozpoznaniu, co oznacza, że pacjent był diagnozowany poza kartą DiLO. Jeśli karta jest zakładana na ostatnim etapie tylko po to, aby rozpocząć leczenie, to znaczy, że ten pacjent był diagnozowany w obrębie tego, co w tej chwili będzie nadwykonaniami. Czyli chory, który miał zrobić na przykład kolonoskopię, ale nie podejrzewano u niego nowotworu, a który został wykryty przypadkowo, to trafi on w kolejkę, która powstanie w wyniku braku nadwykonań – zobrazował rzecznik NRL.

– Procedury, o których mówimy, czyli kolonoskopia, gastroskopia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, czy w wizyty w poradniach specjalistycznych, nie są procedurami z 60-procentową marżą. W sytuacji, gdzie każdy kolejny pacjent będzie zadłużał szpital, dyrektor placówki stanie przed wyborem, czy wstrzymujemy przyjęcia czy zadłużamy. Przyznam, że nie znam dyrektora, który powie: zadłużamy – powiedział Kosikowski.

– Dlatego pojawi się problem pacjentów, którym karta DiLO jest zakładana na etapie rozpoczęcia leczenia lub rozpoznania nowotworu „przy okazji” – ci pacjenci w te limity niestety trafią – zaznaczył rzecznik samorządu lekarskiego.

– Część pacjentów wpadnie w dziurę nadwykonań – dodał.

– Rozwiązaniem byłoby taka procedura, gdzie skierowania z kodem C [nowotwory o złośliwym charakterze – red.] były traktowane tak samo, jak pakiet DiLO, czyli nielimitowane. Takich informacji ze strony funduszu i ministerstwa jednak nie otrzymaliśmy – powiedział Kosikowski.

– W wyniku tych rozwiązań ucierpią pacjenci. Apelujemy o wstrzymanie procedur narzucających limitowanie nadwykonań – zaznaczył Kosikowski.

Dla NFZ był to prosty rachunek kosztów

– Od wielu lat mówi się o odwróceniu piramidy świadczeń, aby nie wykonywać diagnostyki w szpitalach, tylko przekierować ją w miejsca tańsze i bezpieczniejsze dla pacjenta, gdzie ta diagnostyka powinna być wykonywana szybciej. Temu miały służyć nielimitowane świadczenia i zwiększenie ilości endoskopii, rezonansów magnetycznych i tomografii komputerowych. Niestety, wracamy do tych czasów, gdzie badania będzie można zrobić szybciej w szpitalu – powiedział Marcin Karolewski, przewodniczący Komisji ds. Szpitalnictwa NRL.

– Próbowaliśmy od tego odchodzić i budować ochronę zdrowia trochę od początku i na innych podstawach odwróconą piramidę świadczeń układać. Teraz tę piramidę znowu chcemy odwrócić i zamienić w klepsydrę, gdzie będziemy mieli dobry POZ i szpitale natomiast AOS stanie się wąskim gardłem – ocenił ekspert.

Zdaniem dr Karolewskiego, to co proponuje NFZ, czyli zapłata za świadczenia diagnostyczne kosztochłonne w wysokości 40 proc. ich wartości, „to rozwiązanie najprostsze, żeby uderzyć w te wykonania, które są z punktu organizacyjnego są najłatwiejsze do obcięcia”.

– One nie wynikają z jakiś szacunków. To jest prosty rachunek kosztów i realne najprostsze rozwiązanie na tu i teraz, ale nie perspektywiczne i długofalowe – powiedział „Menedżerowi Zdrowia” dr Karolewski.

Specjalista wskazał, że w wyniku rozwiązań NFZ ucierpią pacjenci, którym opóźni się diagnostyka i szansa na skutecznie leczenie ale także publiczna służba zdrowia, która straci kadry medyczne.

– Potrzeby zdrowotne nie znikną, bo pacjenci, którzy potrzebują pomocy nie znikną. Pytanie, gdzie ci lekarze będą wykonywać te usługi – czy w systemie państwowym, czy prywatnym. Pacjent, który będzie miał potrzebę zdrowotną znajdzie rozwiązanie, ale chodzi o to, aby chory nie miał utrudnionego dostępu do lekarza i nie musiał szukać pomocy w prywatnych ośrodkach, czy w szpitalach. Skoro odchodziliśmy od leczenia szpitalnego i przerzucaliśmy diagnostykę na AOS, to nie możemy teraz tej nogi, jaką jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna, podcinać – powiedział przedstawiciel NRL.

– To co należy zrobić, to urealnić wycenę świadczeń zdrowotnych, ponieważ są świadczenia, które są bardzo dobrze wycenione, wręcz można powiedzieć nadmiarowo i to one powodują kominy płacowe, szczególnie u lekarzy rozliczających się procentowo od wartości zabiegu. Tutaj można szukać oszczędności, a w  świadczeniach, które są potrzebne pacjentowi tu i teraz i będą powodować jego kierowanie do szpitali. Uważam, że są inne obszary, gdzie być może trochę trudniej technicznie znaleźć te pieniądze, ale za to bardziej racjonalnie podejść do racjonalizacji wydatków – podkreślił dr Karolewski.

Wydłużą się terminy oczekiwania na kolejne konsultacje

Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej Klaudiusz Komor ocenił, że nadwykonania w medycynie to pojęcie, które w zasadzie nie powinno funkcjonować jako obowiązująca definicja. Lekarze wykonują bowiem świadczenia wtedy, gdy są one potrzebne, czyli leczymy pacjentów w momencie, kiedy wymaga tego ich stan zdrowia.

– Na przykładzie kardiologii widać wyraźnie, że diagnostyka powinna opierać się na szybkim wykrywaniu chorób. Ograniczenie środków na nadwykonania oznaczałoby podjęcie kilka kroków wstecz dla systemu ochrony zdrowia – powiedział dr Komor.

– Pierwsza wizyta w poradni kardiologicznej ma kluczowe znaczenie, ponieważ wtedy lekarz ocenia stan pacjenta i zleca badania potwierdzające wstępne rozpoznanie. Jeśli jednak za wizyty kontynuowane realizowane w ramach tzw. nadwykonań NFZ będzie płacił jedynie 40 proc., doprowadzi to do wydłużenia kolejek – pacjenci będą dłużej czekać na drugą, trzecią i kolejne wizyty – tłumaczył wiceprezes NRL, zaznaczając, że nawet najlepszy kardiolog nie jest w stanie podczas jednej wizyty, bez specjalistycznych badań, postawić pełnej diagnozy i wdrożyć kompleksowego leczenia.

– W konsekwencji wydłużą się terminy oczekiwania na kolejne konsultacje. A przecież lepiej zapobiegać niż leczyć. Pacjent, u którego uda się zapobiec zawałowi serca, może normalnie żyć i pracować. Natomiast w przypadku zawału spowodowanego zbyt długim oczekiwaniem na wizytę kontrolną, mamy do czynienia z osobą, która z powodu trwałego uszkodzenia serca często nie jest już w stanie normalnie funkcjonować – wskazał dr Komor.

Limity w AOS – co jest racjonalne, a co ostrożne– Kolejki powodują, że na badania muszą czekać chorzy z podejrzeniem choroby nowotworowej, chociaż powinni mieć wykonane je od ręki – komentuje w „Menedżerze Zdrowia” Krzysztof Bukiel.

Przeczytaj także: „Arytmetyka oszczędności” i „Medycyna oparta na jakości, nie na ilości”.

Więcej o zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej po kliknięciu w poniższy baner.